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1楼
发表于 2002-5-2 13:44
| 昨天在"美国人不怕买不起药"中看到你的问题但是太晚了没能及时回复. 今早一时没看到那个帖子先贴了, 找到再补进去.
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保險基本常識
●健康醫療保險概況 :
(1)(台灣地區)的全民健保，保險管理機構就是政府健保局，全民保險計劃祇有法定的一種，雖然保費繳的不同，但承保範圍與條件全民相同。
(2)美國沒有全民健保，政府除了提供照顧老人與低收入的醫療保險外，其餘都是商業醫療保險，首先區分保險經紀人(Insurance Agent)、保險公司(Insurance Company)與保險計劃(Insurance Plan)是不同的，每個保險經紀人都會代理幾家保險公司，每家保險公司都有許多的醫療保險計劃。購買醫療保險時，投保人先找保險經紀人，先選擇保險公司，再選擇保險計劃，不同保險計劃有不同的保費、不同的承保範圍與條件等，民眾選擇多，相對的商業醫療保險計劃，五花八門，眼花撩亂。
●醫療英文重要名詞 :
(1)就醫療的分類而言，中文是以「內科 vs 外科」區分，而對醫學專業人士沒什麼差別，但對一般人而言，就不容易區分了? 例如「神經外科」與「神經內科」？而英文是以「藥物治療(medicine) vs 手術治療(surgery)」區分，例如「Neurology」與「Neurological surgery」，似乎比較容易瞭解，如果所買的醫療保險中除外條款寫著Selective Surgery，就是選擇性的外科手術的意思，也就是不必要的外科手術。
(2)英文單字Doctor有醫生及博士的意思，但通常說話時「生病看醫生去」是see doctor，但是正式的「醫生」通常是稱為Physician，身體檢查稱為Physical examination，附帶提一下，Physicist是物理學家，Psychiatrist是心理醫生。
(3)所謂管理健保組織(Health Maintenance Organization, HMO)，是由保險公司與不同的醫療網或醫院簽約，提供保戶醫療服務。
(4)所謂醫療網(Independent Physicians Associations)，是由不同的專科醫生(Specialists)組成，與各管理式醫療組織(例如HMO、PPO、EPO等)、保險公司(insurance companies)等簽約，提供醫療服務。
(5)自從有管理式醫療保健制度(Managed Care)後，有兩個特別名詞要瞭解，保險合約中的Provider這個字是指所有提供醫療服務的設備(Clinics or Hospitals)或人員(Doctors or Nurses) ; Primary Care Physician(PCP)是看病時主要諮詢的主治醫生，PCP通常分為家庭醫生(Family Practice)、一般內科醫生(General Internal Medicine)與小兒科醫生(Pediatricians)。
(6)常見的 Rx 符號是「處方(Prescription)」的意思
●美國的Hospital(醫院)、Physician(醫生)、與Pharmacy(藥房)是分開獨立的，當然有些醫生也是醫院的專屬醫生，看病通常先到診所(Clinics)去給醫生診斷，如果有需要，醫生會安排病人到醫院，因此美國的醫院並不像我國醫院有排隊等候的門診病人。基於上述醫院、醫生、藥品分業的規定，當然美國的健康醫療保險中這些費用的支付，當然也是分開的，必須要注意。
●美國看病程序 :
(1)如果不確定自己要看那一科，例如身體某部份疼痛，要看骨科、內科、神經科、或血脂科呢？可以先找家庭醫生(Family & General Practice)、一般內科醫生(General Internal Medicine)或小兒科醫生(Pediatricians)，請該醫生做初步判斷後，推薦專科醫生(Specialist)。
(2)如果自己確定要看那一種專科醫生時，當然可以自行預約前往己，許多常發生的疾病，到處都有專科醫生診所(Clinics)，而不是到醫院(Hospital)去門診，通常診所有 --
Chiropractic脊椎神經科(神經推拿)
Dentistry(牙科)
Orthodontics(牙齒矯正)
Orthopedics(整形外科)
Family Practice(家庭醫學科)
Internal medicine(內科)
Obstetrics/Gynecology(婦產科)
Optometry(眼科)
Pediatrics(小兒科)
Podiatry(足科)
Psychiatry(神經科)
Urology(泌尿科)
(3)如果醫療保險是屬於Managed Care型式的，例如HMO、PPO、PSO等，通常一定要先找指定的PCP(Primary Care Physician)，經過該醫生核准後，才可找專科醫生，否則保險可能不支付費用。
(4)美國的醫院(Hospital)沒有掛號門診這套做法，去醫院除了緊急情況直奔急診室(Emergency Room)外，就是先行預約。
●通常老人最需要的醫療是長期看護及長期處方藥，因此購買醫療保險時，這兩項要瞭解 :
(1)長期看護(Long Term Care)有不同的定義與等級，Skilled Nursing Home Care、Intermediate Care、Custodial Care等不同保險計劃中的不同名詞，要詳讀保險合約中的條文，才可確定保險範圍 ;
(2)處方藥(Prescription)就是醫生開給病患藥方，病患自行去藥房購買的藥品，保險計劃不同，處方藥的付費方式不同 ;
(3)聯邦政府的Medicare支付長期看護，但不支付處方藥費用，但有些Medicare HMO願意負擔處方藥費用。
●通常當車禍受傷需要醫療時，汽車保險公司是第一保險者(Primary Insurer)，也就是主要費用支付的保險公司，醫療保險公司是第二保險者(Secondary Insurer)，也就是汽車保險公司支付完其上限後，醫療保險公司才開始支付。
●美國保險的法律以州為主，各州都有所不同，政府的法律基本上是要保障民眾的利益，有些州十分嚴格，例如Washington State法律規定 :
(1) 保險公司不得因你的健康問題而拒絕承保(You cannot be turned down for health insurance, regardless of your health) ;
(2)保險公司不得依據你目前的健康問題，而收取不同的保費(You cannot be charged a different rate based on your current health)
(3)保險公司不得因你的已存在情況，而拒絕你要求的承保範圍或收取較高的保費(You cannot be refused coverage or have higher premium because of a pre-existing condition) ;
(4)一個新的保險，你的已存在情況，三個月後即可納入保險範圍(You are entitled to coverage for a pre-existing condition after the first three months of a new policy.)
(5)如果你原先已有90天以上的保險，你的已存在情況就就不需有90天的等待期，即可納入保險範圍(If you previously had insurance within the past ninety days, you do not have to undergo any waiting period for treatment of a pre-existing condition.)
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所以关键是制度和法制问题. 建法保护病人和业者, 设立保险中介, 监督, 检举机构(因为有时"患者"和"医生"和"lawyer"合起来进行骗局), 这样保险公司和患者都能获得最大最好的保护.
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