母婴阻断各方面的正与反

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文章主要来自<<中国肝炎防治基金会>>，www.cfhpc.net 。[br]基金会组成：  www.cfhpc.net/jjhjj_zuchen.asp[br]基金会顾问：  www.cfhpc.net/jjhjj_gw.asp[br]基金会专家组：www.cfhpc.net/jjhjj_zjz.asp[br][br][br]<B>(以下带*的文章均出自此基金会；带“注”的和其它是我所言。请分清)</B>[br][br][br]

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相关知识：
*什么是乙型肝炎病毒宫内传播？  2003-7-28
    乙肝表面抗原（HBsAg）和乙肝e抗原（HBeAg）双阳性的孕妇在孕期内通过胎盘将乙肝病毒（HBV）传给胎儿称为宫内感染。宫内感染仅占围产期传播的5％。

*什么是乙型肝炎病毒母婴传播？  2003-8-26
     乙型肝炎病毒母婴传播包括：围产期传播及以后的生活接触性传播，
母婴传播是乙型肝炎病毒家庭内传播的主要因素，凡HBsAg、HBeAg双阳性的母亲几乎所有的孩子都被感染，其中35％-60％是乙型肝炎病毒表面抗原携带者(注：在没有阻断情况之下)。乙型肝炎病毒的家庭聚集现象，很大原因是母婴传播造成的。所以论危害，女孩更应进行乙型肝炎疫苗免疫，以免殃及后代。

*乙型肝炎围产期传播为什么是严重的？  2003-8-26
    乙肝表面抗原阳性的母亲，在孕期满7个月及分娩和分娩后一个星期内，对胎儿及新生儿造成的乙型肝炎感染，称围产期传播。在围产期发生的胎儿及新生儿乙型肝炎感染，感染者中的90％将成为无症状慢性乙型肝炎病毒或表面抗原携带者，短期阴转的机会很少，尤其是胎儿期的宫内感染是极难预防的。

*造成围产用传播的主要危险因素是什么？  2003-8-26
     （1）母亲表面抗原阳性，e抗原阳性。
     （2）母血中的乙型肝炎病毒DNA（HBV DNA）超过l00pg／mL。(注：约7次方)
     （3）怀孕过程中有过先兆流产。(注：从以下的红字理解，主要指胎盘受损引起的先兆流产)
     胎儿期的感染在围产或传播后占比例不高，在100名感染的新生儿中，有5名可能来自胎儿期，其他90％均发生于分娩过程中或围产期的母婴接触，而分娩过程中由于新生儿皮肤在产道擦伤后而引起感染的也不占主导，真正占主导的是在胎盘剥落时，一部分母血通过破裂的母面胎盘血管沿脐带血进入胎儿体内所造成的。因为表面抗原和e抗原阳性的母亲实施剖腹产后，新生儿乙型肝炎病毒感染率并不明显少于自然分娩的携带者。围产期传播是十分严重的，因为带毒者常是慢肝、肝硬化、肝癌发病的重要源泉。

*    什么是乙肝高效价免疫球蛋白？  2003-10-29
    乙肝高效价免疫球蛋白（HBIg）是由含抗-HBs的人血清提取纯化而制成的，专门用于预防乙型肝炎病毒感染，它的成分是抗-HBs，每毫升含200IU（国际单位）以上者称乙肝高效价免疫球蛋白。
     HBIg主要用于新生儿，接触乙肝患者血液的意外损伤者及性伴侣间的乙肝病毒暴露后的紧急预防，注射HBIg可使机体迅速获得被动免疫保护。HBIg中的抗-HBs可以中和入侵的病毒，在HBV进入肝细胞前被清除。研究表明，人体受到HBV感染，3天后就能在肝细胞核内查出核心抗原。注射乙肝疫苗，虽最快4天后才能产生可检出的循环抗体，但微量抗体对于少量入侵的乙肝病毒仍有预防作用。而注射HBIg2-3小时后，血液中抗-HBs就可达到保护水平， 2-5天达高峰，HBIg的半衰期平均为（24.0+3.8）天，因此可用于暴露的紧急预防。我们提倡青、成年人意外损害伴乙型肝炎病毒感染危险的人，应该HBIg和疫苗联合应用

[此贴子已经被作者于2004-7-26 22:52:51编辑过]

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一、孕妇注射球蛋白的分歧

意见仍未统一，主要有两种说法。      
赞成方：
球蛋白由含抗-HBs的人血清中提取纯化而制成，理解为高浓度抗体；宫内感染和母血HBV浓度有一定的正比关系；宫内感染主要发生于怀孕后期三个月，鉴于此三点，球蛋白被利用于中和孕妇血中HBV浓度，从而达到减小宫内感染的目的。普遍有阻断法的地方医院，如北京佑安医院，南京第二医院（专科)，深圳东湖医院(深圳专业传染病院)都使用怀孕期注射球蛋白。
做法一般是：
1、产前三个月各注射一针球蛋白；
2、孩子出生后尽快注射一针球蛋白，一个月(或半个月)注射第二针球蛋白。具体的量各定，100-400IU不等。
3、再加上疫苗注射，疫苗注射也有多种做法，如0-1-6,1-2-7方案都有。由医院自定。

反对方：
1、宫内感染的原因尚不明确。
2、研究指出：乙肝病毒在体内存活的时间为36.6小时，病人体内的乙肝病毒日更新率为48%，也就是病毒每天都在大量的复制以补充每天的乙肝病毒死亡数量。乙肝病毒的复制速度和数量比我们过去认为的大的多，在这种情况下，HBIG的中和乙肝病毒作用和效果值得怀疑。更有临床研究表明，怀孕期用不用HBIG对于宫内感染发生的机率都一样，均为5%左右。
3、HBIG是浓缩的抗体，和体内的HBV抗原相作用，引起的复合物有可能损害母肾。
4、大量使用有可能引起母体HBV病毒变异,令病情不可预测。还有可能导致乙肝疫苗失效。
5、血液制品，有可能传播一些血液传播性的疾病。

“中国肝炎防治基金会”为代表的机构不赞成孕妇注射HBIG；美国，加拿大，日本等国家都不需要孕妇使用HBIG，但都号称有95%左右的阻断。
他们的阻断：婴儿出生后尽快及满月(第二针考虑注射)时注射HBIG，同时进行0-1-6的疫苗注射。这种的阻断率就在95%以上。(孕妇HBVDNA为阴性，婴儿可不注射HBIG)


孕妇不注射球蛋白时的阻断法：

*乙肝表面抗原阳性孕妇如何避免在围产期和母婴生活接触时传播？  2003-9-24
    这里有以下方案可供选择，但必须指出：任何方案均不能完全保证出生于表面抗原阳性及e抗原阳性的母亲的新生儿都受到保护，因为有约5％的新生儿在胎儿期（胎儿期感染绝大多数发生在孕妇最后三个月）就感染了乙型肝炎病毒。病毒已在胎儿的肝细胞内繁殖，是无法在出生后接种疫苗预防的。
     （1）乙型肝炎高效价免疫球蛋白（HBIg）与乙型肝炎疫苗联合应用中最理想的方案，在疫苗尚未产生作用时球蛋白杀死尚未进入细胞的病毒。阻断效果比较可靠。联合应用时第一针疫苗和球蛋白同时分别在左右臂三角肌内注射，第二、三针单用疫苗。保护效果在95％左右。
     （ 2）重组酵母乙型肝炎疫苗（5-10）μg/mL，按常规免疫程式（0：出生后24小时内；1：出生后一个月；6：出生后6个月）阻断效果也可达90％左右，比血源疫苗好。
     CHO重组乙肝疫苗阻断母婴围产期传播的效果虽然略逊于酵母重组疫苗，单用CHO疫苗阻断母婴传播，需每次注射20μg。最好用HBIg和CHO疫苗联合免疫。接种方法同（l），每次接种10微克CHO疫苗。
     （3）除接种疫苗外，在产褥期，新生儿与母亲应分床，以免产褥期阴道分泌物污染婴儿，接触婴儿时应洗手。


个人提醒
1、由于论坛不是医疗机构，所以无法给各位提供选择，选择哪种，请多听多看多参考。
2、如果该医院没有阻断法(一般医院)，应该要告诉(要求)医院进行阻断配合；若该院(传染病院、特色产院)有阻断法，应和医生了解、交流阻断经验，但生产毕竟在医院进行的，最终还是应该尊重各院的阻断法，不然可能会造成某些麻烦。
3、由于有过忘记注射HBIG的个例。有些护士，尤其是没有阻断法的医院的护士有可能会遗忘注射HBIG，所以千叮万嘱医生和护士进行注射，最好在2小时内完成。无论是靠人际关系还是红包关系。
4、自备HBIG应该要注意冷藏保存于2-8度。  

[此贴子已经被作者于2004-9-10 22:43:16编辑过]

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二、新生儿注射球蛋白

   时间：有研究讨论表明，HBIG的效果发挥，与注射时间有密切关系。一般说法是48或者24小时内注射完成。但现在更多是提示“尽快注射”，“尽快”的定义应该是婴儿出生后进行必要的清洗、护理、评估后进行，所以尽量在2小时内注射完成。
   
   剂量：一般医院是注射200IU（国际单位），也就是一般情况之下一支的药量。(少数是100IU一支)。中国肝炎防治基金会工作人员强调，只用100IU就够，用多可能对婴儿造成危害。

   用法：如果选用中国肝炎防法基金会的做法，应该是第一针疫苗和球蛋白同时分别在左右臂三角肌内注射。若不是，由医院自定。

   保存：自备的准家长应该注意，不要注射了一支没用的HBIG。HBIG应该放在2-8℃冰箱内保存以保持活性。在家到医院途中最好用保温瓶保持温度。

[此贴子已经被作者于2004-7-24 15:18:44编辑过]

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三、新生儿乙肝疫苗的注射
现有三种疫苗：
1、血源疫苗：用乙型肝炎表面抗原携带者血清中的表面抗原做成的，是活疫苗。
2、基因疫苗：A：用基因重组技术制成的疫苗，不含肝炎病毒，是死疫苗。
             B：CHO(中华地鼠卵巢细胞)重组疫苗：与基因疫苗同类。

*血源乙肝疫苗和基因工程乙肝疫苗有什么区别？  2003-8-26
    血源疫苗是用乙型肝炎表面抗原携带者血清中的表面抗原做成的乙肝疫苗，故称血源性乙型肝炎表面抗原疫苗。1982年上市，我国是1985年上市，国际上称第一代疫苗。该疫苗安全有效，全世界数亿人都用过。但由于血源受限，在生产操作过程中对工人及环境不利，故国内外都停止了生产，用基因重组疫苗取代。基因工程疫苗或称基因重组疫苗，是用基因重组技术把乙型肝炎病毒的表面抗原基因片段插入酵母细胞或哺乳动物细胞的基因中，在体外培养增殖过程中组装或分泌出乙型肝炎表面抗原，然后把表面抗原收集起来，提纯之后做成乙型肝炎疫苗。因为在这种原材料中不含有乙型肝炎病毒，不造成对人及环境的污染，又能大规模的工业化培养酵母和细胞，所以原材料来源方便，疫苗价格也会随着生产的扩大而下降。我国当前已能大规模生产酵母和中华地鼠卵巢细胞分泌的乙型肝炎表面抗原重组疫苗，分别称酵母重组和CHO（中华地鼠卵巢细胞）重组疫苗，免疫效果比同剂量的血源疫苗优良，并且十分安全。可以放心使用。

*CHO乙肝疫苗的免疫效果与剂量如何？  2003-9-4
    CHO乙肝疫苗是中华地鼠卵巢（CHO）细胞表达的重组乙肝疫苗。我国已有生产。剂量为每支10μg/mL，无毒副作用。现有两种剂量:10μg／mL，用于健康母亲的新生儿及儿童。20μg／mL，用于阻断乙型肝炎的病毒围产期母婴的传播。对HBsAg和HBeAg双阳性母亲新生儿的保护率为87.5％；对HBsAg阴性母亲的新生儿用10μg/mL×3按0、1、6免疫后，抗体（抗-HBs）阳转率达95％。

*注射乙肝疫苗为什么要采取上臂三角肌肌肉注射，而不选用其他接种部位和免疫途径？03-9-24
    肌肉注射是乙肝疫苗最佳免疫途径，上臂三角肌肌肉发达，血管少，皮下脂肪层薄。臀部皮下脂肪厚，免疫效果不好，同时容易损伤神经。

*接种乙肝疫苗应注意哪些问题？  2003-9-24
    （l）注射前必须将安瓶内的疫苗摇匀，变成透明乳白色。
     2）接种前询问过敏史和病史，过敏性体质和患有变态反应性疾病者慎用。
    （ 3）接种时间：新生儿第一针必须在出生后24小时以内接种，越早越好。如出生后48小时以后注射，预防效果降低。
    （4）接种者如有发热、严重感染或其他严重疾病，应暂缓接种。

*乙肝表面抗原阳性母亲的新生儿在乙肝疫苗全程免疫后，什么时候应该做血清学检查？为什么？  2003-9-24
    HBsAg阳性母亲的新生儿，特别是母亲伴有HBeAg阳性者，要在1岁和6岁时采血进行常规监测，以了解其是否产生了有保护性（10mIU／mL）的乙肝表面抗体（抗-HBs）。如果没有，要及时进行加强免疫，因为这些孩子受再感染的危险性是HBsAg阴性母亲孩子的10倍。感染后容易变成HBsAg携带者。在评估免疫效果时，最好的时机是第一针免疫后的1年。(注：因为1岁时是抗体高峰值)


庄辉院士的理论，孩子的化验结果应该以6个月后为准，因为这时孩子的状态才稳定。有的专家认为等孩子完成免疫程序后一个月化验较好。确实，很多姐妹的例子证明，脐带血或孩子出生几天的静脉血并不稳定。所以不要受脐带血结果的影响，该怎么免疫就怎么免疫。等孩子8，9个月时一定记住带孩子验静脉血，因为从实例看，还是有部分孩子对常规疫苗注射无法产生应答，即无抗体，就有被感染的可能。及时带孩子验血，可以尽早发现这种情况，采取相对措施。保证孩子的健康。
   

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四、剖产和顺产的区别

剖宫产有助于阻断的机理：婴儿通过产道时可吞入有传染性的母亲血液、羊水或阴道分泌物,另外在分娩时也可发生母亲血液到婴儿的微量渗透,剖宫产时母婴渗透血量最少,同时器械助产时的擦伤等均可造成婴儿发生ＨＢＶ感染，这些伤口都会使母血的病毒进入孩子体内。

研究表明：剖宫产虽可减少婴儿接触母亲有传染性物质的机会,且产时母婴渗透血量少,但并无切实证据表明剖宫产能进一步减少免疫阻断失败率。因此母亲慢性ＨＢＶ感染不应作为剖宫产的指征。

*分娩过程中由于新生儿皮肤在产道擦伤后而引起感染的也不占主导，真正占主导的是在胎盘剥落时，一部分母血通过破裂的母面胎盘血管沿脐带血进入胎儿体内所造成的。因为表面抗原和e抗原阳性的母亲实施剖腹产后，新生儿乙型肝炎病毒感染率并不明显少于自然分娩的携带者。

[此贴子已经被作者于2004-6-13 20:08:56编辑过]

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五、母乳和人工喂养

母乳喂养的顾虑：HBV携带母亲的乳汁,尤其是初乳中存在可检测到HBsAg和(或)HBV-DNA。


母乳喂养增加HBV携带母亲的婴儿HBV感染率缺乏临床证据：
1、*表面抗原阳性(小三阳)及e抗原阳性(大三阳)的母亲是否可以喂奶？  2003-6-30
    初乳可以增加新生儿的抗病能力，孩子必须吃。喂奶是每位母亲应尽的义务，不仅对孩子有利，对母亲产后健康恢复也十分有利。双阳母亲的乳汁中的确有乙型肝炎病毒，如有人用固相放射免疫法检测HBsAg，发现初乳中71.4 %（45／63）阳性，提示通过乳汁可以感染新生儿。但是，流行病学调查未能证实。有人报道母乳喂养者53%（45／92）HBsAg阳性，非母乳喂养者60%（35／55）HBsAg阳性。另有人发现婴儿HBsAg阳性者23.6%（4／17）有母乳喂养史，HBsAg阴性者43.75%（28／64）有母乳喂养史。以上材料提示，母乳传播不是重要的传播途径。因此，目前国内学者对此问题有两种意见：一是认为双阳母亲乳汁中虽有乙型肝炎病毒，但病毒量远没有血液中高，且乙肝病毒不会通过消化道感染，新生儿出生后24小时，打了第一针疫苗就可以喂奶。另一部分学者认为，以不喂为保险。患者可以根据具体情况来定。

2、世界卫生组织1996年文章：
目前没有证据表明母乳喂养会增加母亲传播给婴儿的可能性。在台湾，对母亲已知为HBV携带者的147个婴儿进行了跟踪研究，发现母乳喂养的92个婴儿和55个人工喂养的婴儿HBV感染率没有什么差别。在英国的一项研究中共有126个对象，也表明母乳喂养同非母乳喂养相比，并不会增加感染机会。这一研究还包括HBeAg这一项，但未发现母体e抗原同传染率之间的联系。这些研究有力地表明，与生产时接触的母体血液和体液造成的感染风险相比，同哺乳有关的任何风险小到可以忽略不计。但是肝炎专家的确有一些担心处于病态的乳房，如乳头开裂或出血，或乳头受损有大量渗出液中所含乙肝病毒剂量可能会对婴儿具有传染性。

[个人意见]:
所以：
1、在进行阻断情况之下，免疫失败的主要原因是宫内感染；母乳喂养并不增加免疫失败,也不影响抗-HBs的产生。
2、DNA阳或强阳妈妈生下的宝宝，出生时立即使用球蛋白，婴儿有足够的保护性抗体之下，应该不会增加感染机会。以前，单纯注射疫苗，不能马上产生抗体，母乳喂养是不安全的。
3、确实不放心，或者基于安全至上的原则，大三阳妈妈不选择母乳也可以理解，希望不要有内疚感，孩子会明白你的苦心。时代女性，人工喂养的情况很常见，宝宝也一样精灵可爱。
4、小三阳DNA为阴性的母亲完全可以母乳喂养。宝宝在没有用球蛋白之下也可。
5、无论什么情况，乳头有损时暂不宜母乳喂养。

[此贴子已经被作者于2004-6-15 21:10:47编辑过]

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[此贴子已经被作者于2004-6-13 20:06:59编辑过]

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一人之力不能顾到点点面面，总有不妥之处，望有经验的战友多提意见。


越总结感触越多，HBV妈妈想要一个孩子的确不容易，一路走来都是辛酸……

来了论坛，看过很多孩子健康带来的喜悦，也有阻断失败后的悲伤。不能帮到什么东西，

只有美好的祝愿：HBV远离我们的下一代!