抗病毒期间到底能不能要宝宝？蔡教授这样说

我随心动

近期很多战友关心这方面的问题，供大家参考。

1，指导乙肝生育-女性
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一个个孩子出生了，阻断成功，给乙肝妈妈们和她们的家庭带来了无比的欢乐。看着她们送给我的宝宝相片，那一张张可爱的笑脸，就像一朵朵绽开的鲜花，我的心也充满了无比的快乐。但随着越来越多的宝宝出生，找我来指导生育的乙肝感染者也越来越多，情况也越来越复杂。

　　一些正在服用恩替卡韦治疗的女孩来找我，希望生育。她们由于没有达到e抗原血清学转换的停药目标，无法停止恩替卡韦治疗，但恩替卡韦又属于妊娠期安全程度的C类药物，在治疗期间妊娠有一定的风险。怎么办呢？换成拉米夫定或替比夫定吧？但恩替卡韦与拉米夫定和替比夫定有交叉耐药性，在艾滋病治疗中已经证实它可以诱导拉米夫定耐药，只能换成替比夫定试试看。我记得先后来了六七位类似的乙肝女性，换成替比夫定后，有1位还未怀孕就发现了替比夫定耐药，有1位刚刚怀孕就发生了替比夫定耐药，她们的怀孕过程真的让我天天提心吊胆。

　　也有准备服用拉米夫定怀孕，却发现有不孕症的。等待受孕的过程中出现拉米夫定耐药，再次丧失了怀孕的希望。我让她们先改用阿德福韦酯，边治疗乙肝，边治疗不孕症。在这个过程中，因为停用了拉米夫定，病毒的耐药株逐渐消失，野毒株再次出现，等可以怀孕时再重新使用B类药物。当然是很容易发生耐药的，但有时抓紧那短短的几个月，孩子就出来了。太有风险了，可她们要孩子的决心使我不得不这样帮她们。

　　更经常有一些怀了孕的女孩“吓唬”我：B超胎儿头小了一些，是不是药物造成的，孩子还能不能要？我不是妇产科医生，只能让她再咨询妇产科医生，或者继续观察。我的心也随着她害怕。过了一段时间，复查B超，胎头又正常了。直到她顺利产下健康的宝宝，我才终于松了口气。可这口气还没喘完，吓人的事又来了：妊娠8个月了，B超检查发现羊水过少! 羊水过少有问题吗？妊娠晚期羊水的来源主要胎尿，难道胎儿的肾脏出了问题？我的心再次提到了嗓子眼儿。联系妇产医院进一步检查，结果羊水正常，原来是当时 B超时胎儿正好少撒了一泡尿。我在心里默默的念叨着：哎，这个小宝贝呀! 你妈好不容易怀了你，你该吃就吃，该尿就尿，可别一惊一咋地吓唬人了!

　　许多医生问我：“告诉她们吃药别生育多省事，要吃她们就自己吃，生出孩子是否异常与医生无关。万一惹上官司怎么办？你难道就不怕担风险？”

　　是的，我知道有风险，但如果没有医生去指导、去探索，让病人自己乱吃药，风险更大；我也常常感受到风险，但每当看到乙肝姑娘们那渴望的眼神，我又忘记了风险；我也会害怕风险，但看到一个个出生的健康宝宝时，那快乐又使我战胜了恐惧，继续了下一个宝宝而努力。

2，男性吃药，妻子能不能怀孕？
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在慢性乙型肝炎的抗病毒治疗中，男性患者也常常碰到和林先生相似的问题，就是男性服药期间，妻子能不能怀孕？一些医生甚至也有同样的问题。因为担心核苷(酸)类似物对男性患者的遗传毒性，一些男性患者为了妻子生育而在治疗过程中停药或换药，造成病毒学反弹，肝功能异常。

　　我在参加这些药物的临床研究中碰到过一些男性患者在治疗过程中妻子怀孕的事件，通过对他们生育的追访，没有发现男性患者服药对妻子怀孕的影响。从理论上讲，只要药物对男性的精子没有致突变作用，妻子怀孕后男性服药是根本不受影响的。于是我注意检索这些抗乙肝药物对精子影响的文献，但至今未检索到拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦对男性精子影响的文章。我仔细阅读了这些药物的说明书，发现这些药物在临床前做的动物试验结果显示，对雄性动物的生殖能力均无影响。

　　拉米夫定说明书中，孕妇及哺乳期妇女用药一段中写道：“对雌性和雄性(动物)的生殖能力也没有影响。”遗传毒性一段中写道：“未见明显的遗传毒性。”

　　替比夫定说明书中，遗传毒性一段中写道：“在体内和体外试验中，替比夫定未显示出遗传毒性。”生殖毒性一段中写道：“给予替比夫定2000mg/kg /天(分理处暴露水平达到人治疗剂量暴露水平14倍)的雄性或雌性大鼠与未给药大鼠交配时，未观察到生育力受损的证据。”“另一项研究显示当雄性和雌性大鼠给予替比夫定500或1000mg/kg/天时，生育力减低。……但没有发现精子形态学和功能的异常，亦没有发现睾丸和卵巢出现组织学异常。”

　　阿德福韦酯(贺维力)说明书中，孕妇及哺乳期妇女用药中写道：“阿德福韦酯对雄性和雌性动物的生育能力没有影响。”在生殖毒性一段中写道：“雌雄性大鼠口服给予阿德福韦，对其生育力或生殖均无影响。”(但一些国产阿德福韦酯说明书中无此类内容)

　　恩替卡韦(博路定)说明书中，遗传毒性一段中写道：“发现恩替卡韦不是突变诱导剂。”在生殖毒性一段中写道：“剂量最高达30mg/kg，在给药剂量超过人体最高推荐剂量1.0mg/天的90倍时，没有发现雄性和雌性大鼠的生育力受到影响。……当剂量至人体剂量的35倍或以上时，发现啮齿类动物与狗出现了输精管的退行性变。在猴子实验中未发现睾丸的改变。”(但某些国产恩替卡韦说明书中无此类内容)

　　请大家注意的是：动物试验所用的剂量往往是人类治疗时所用剂量的几十倍。治疗乙肝时，成人每天的拉米夫定剂量是100mg，替比夫定是600mg，阿德福韦酯是10mg，而恩替卡韦仅仅是0.5mg或1mg；而动物试验的剂量是按照每天每千克体重来进行计算的服药量。在这种情况下没有明显的生殖毒性，对男性来说是很安全的。因此可以说，服用目前上市的所有抗乙肝病毒核(酸)类似物治疗的男性患者均不影响其妻子怀孕。

　　记得几年前有一位男性乙肝正在服用拉米夫定治疗。妻子想生育，但非常害怕丈夫服药对孩子会有影响，一定要他丈夫停药。停药4个月，孩子没有怀上，丈夫的肝功能恶化，不得不住进医院治疗。再次服用拉米夫定，病情好转后再次停药，没等妻子怀上孩子，病情再次加重。在门诊输液治疗，并找我看病。我告诉他服药不影响生育，他不敢作主，说需要和妻子商量。我让他把妻子找来，经过反复劝说，妻子终于同意他服药。不幸的是，这位患者体内的病毒对拉米夫定产生了耐药，只能换用阿德福韦酯治疗。可妻子说，阿德福韦酯属于妊娠期安全程度的C类药物，硬是不让吃，患者的病情又加重了，而且出现早期肝硬化的迹象。我又找他妻子谈话，告诉她药物的“妊娠期安全程度”只适用于女性，男性服用阿德福韦酯不影响妻子怀孕。最后，她终于同意了。两年后，妻子生出了健康的儿子，这位患者终于当上了爸爸。

　　抗病毒治疗的效果与患者治疗的依从性有关。随意停药常导致治疗失败，前功尽弃，甚至肝病加重，威协患者的生命。停药或随意换药后耐药的发生率更高，且停药后影响男性患者的健康，从而间接影响男性患者的生育能力和精子的健康。因此，在我治疗的男性患者中，我都告诉他们妻子可以怀孕，不要停药，坚持治疗。

3，乙肝母亲的孩子在出生时检测的结果能确定孩子是否被感染吗？
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　大约两个月前，我收到了一位乙肝妈妈的来信。这位乙肝妈妈是一位“大三阳”感染者，病毒复制活跃，HBVDNA高达10的7次方。今年年初，她顺利生出了一个女婴，但出生后检查了孩子的脐带血和静脉血也是“大三阳”，且HBV DNA是1.07乘10的3次方。医生说可能是宫内感染，她吓坏了。婆婆立即把孩子从她的身边带走，要把孩子带去治疗。埋怨她的话当然少不了。她几乎精神崩溃，给我写信求助。

　　我告诉她，乙肝母亲的孩子在出生时检测的结果不能确定是否母婴阻断失败。因为孩子在出生时所取的血液经常会受到母血的污染。按照我国《慢性乙型肝炎防治指南》的要求，乙肝母亲所生的孩子要在出生后立即注射乙肝免疫球蛋白100-200单位，然后在不同的部位注射10微克的乙肝疫苗。这第一针乙肝免疫球蛋白就是从健康人血中分离到的乙肝抗体，可以有效地中和来自母体污染的乙肝病毒。乙肝疫苗注射后会刺激孩子的免疫系统主动生产同样的乙肝抗体。如果在孩子出生后15-20天左右再注射一次乙肝免疫球蛋白，再加上1 个月、6个月的第二针和第三针乙肝疫苗，除了少数已经在妈妈子宫内就被感染的孩子，绝大多数都能成功地避免乙肝病毒的感染。因此，在完成了第三针乙肝疫苗接种后1个月，也就是孩子出生后7个月再给孩子检查时，一些出生时检查乙肝是阳性的孩子已经阻断成功。所以，孩子出生后7-12个月检测乙肝的阳性率明显地低于出生时的检查结果。我告诉她不要着急，等孩子7个月后再给她查一下。无论是否被感染，千万不要乱用药。

　　一个多月过去了，这位乙肝妈妈几乎是坐卧不宁，不停地来信问我怎么办。终于她忍耐不住这漫长的7个月，再次把孩子带到医院取血。她几乎不敢看孩子的结果，但结果确让她吃了一惊。原来，孩子的化验结果显示，乙肝表面抗原阴性，HBV DNA阴性，而乙肝表面抗体为阳性。阻断成功啦! 她高兴地给我来了信。

　　我逗她：你看，是母血污染吧!我告诉你不要急嘛，非要扎我们小宝贝一针，多疼呀! 你这个妈妈呀! 先替我给小宝宝道个歉! 我把这件事情写出来，是因为这样的例子还很多；因为我今天又接到一封同样的乙肝妈妈来信。我希望她们不要被第一次的血液检测结果吓着，好好坐月子，养身体，自己的身体和孩子的身体一样重要，耐心等待7个月，无论宝宝的结果如何，将来都会有办法的。

我随心动

继续说男性：

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　　事件一：

　　一天，一位男性病人来到我的门诊，说是自己在抗病毒治疗期间出现了反弹，肝功能异常，B超怀疑早期肝硬化。

　　我问他使用哪种抗病毒药。病人回答说：“拉米夫定。”

　　我告诉他，拉米夫定耐药是常见的，不过耐药后是有办法的，加用阿德福韦酯联合治疗就可以了。

　　病人立即说：“不行! 我妻子还没有怀孕呢! 要不是为了妻子怀孕，我就不会停阿德福韦酯了。”

　　“你停了阿德福韦酯？怎么回事？”我不解地问他。

　　病人告诉我：“我两年前就因为拉米夫定耐药换成阿德福韦酯治疗了。效果很好，一直保持HBV DNA阴性。但今年，我们想要小孩了。于是只好把阿德福韦酯停掉，换回拉米夫定。没想到，刚刚几个月，妻子还没有怀上孩子，我的乙肝却复发了。”

　　我问：“你妻子怀孕，你为什么要换成拉米夫定呢？”

　　病人说：“拉米夫定不是属于妊娠B级药吗？”

　　“咳! 那只对妊娠妇女呀! 与男性服药无关。”

　　蔡医生解说：

　　美国食品和药物管理局(FDA)根据妊娠期间药物的安全程度把药物分为五级。A级：动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害。B级：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。C级：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，但人类缺乏研究资料证实。D级：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再用。X级：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用。

　　这个分级只限于女性妊娠期胎儿在母体内接触到母亲服用的药物后是否安全，并不包括男性服药对妻子生育的影响。到目前为止，没有一个国家的药监部门对男性生育的用药做具体的分级。这是因为药物对男性生育的影响极小。就是发生一些影响，一般只会影响到精子的质量和数量，使其妻子不容易怀胎，一般不会影响到胎儿在母体内的发育。

　　我从1993年就开始关注药物不良反应，近十多年来一直参与《药物不良反应杂志》及药物不良反应监测的工作，我用“Congenital disorders drug induced”(药物引起的先天性异常)，或“Developmental disorders drug induced”(药物引起的发育异常)，或“In utero exposure”(药物在子宫内的暴露)等关键词在美国银盘公司出版的1983年到2009年“Reactions”数据库(专门收集全球药物不良反应文献的数据库)中检索，检索到167篇相关文献，只有两篇是有关父亲用药对后代影响的文献，其余全部是母亲用药对后代影响和导致先天性异常的文献。而仅有的两篇关于父亲用药的文献内容都是父亲在抗肿瘤药物后，所生的孩子异常率没有明显增高。说明男性用药对妻子生育和后代的影响不明显，所以全球均没有有关男性服药期间妻子生育的安全性分级。

乙肝男性抗病毒治疗期间的生育问题(2)：抗病毒药物影响精子吗？
事件二：

　　一个月前，门诊一位护士带着一位男病人来找我。护士说：“这位病人在咱们医院门诊输液治疗好长时间了，总是不好。他的妻子总是哭。我听说是因为生小孩他的病才重的，想起您在这方面有经验，就把他带来了。”

　　我看了那位病人的病历和检查结果，病人的肝功能已经持续异常几个月了，期间还出现过黄疸，住了院。他的HBV DNA一直很高。

　　我问他：“你为什么不进行抗病毒治疗呢？”说着，我拿出我国的《慢性乙型肝炎防治指南》，准备给他讲解。

　　病人打断我的话说：“蔡大夫，我知道我应该抗病毒治疗。我以前也用过干扰素，效果不好，后来一直在用恩替卡韦。可我已经结婚好几年了，我想要小孩呀! 可没想到，刚刚停药三个月，我就住院了。保肝治疗好转，出院一停点滴，肝功能再次升高。我这几个月越治越不好，根本就没有心思想要孩子了。”

　　我问他：“谁说服用恩替卡韦你妻子不能生小孩呢？”

　　他说：“一位医生说的。”

　　我说：“那位医生说得有什么根据呢？”

　　很凑巧，最近又有一位服用阿德福韦酯治疗的病人给我来信，说一位很出名的医生也告诉他，阿德福韦酯对精子有影响，让他不要吃。这些医生说得对吗？

　　蔡医生解说：

　　医生指导病人用药，一定要有根据。为了查明目前上市的抗乙肝病毒到底对男性生育能力有没有影响，会不会引起精液和精子的改变，我曾多次索过PubMed数据库(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)——美国国家医学图书馆(NLM)收录的公开发表的全球重要医学文献的数据库。

　　我用“spermatozoa”(精子)或“semen”(精液)分别与拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定和干扰素配对进行检索，想看一看有没有关于这些药物对精子影响的研究或病历报告。只检索到拉米夫定和干扰素有相关的文献，而阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定均没有影响精子或精液的文献报导。

　　拉米夫定与精子或精液的文献有9篇。拉米夫定是治疗艾滋病的药物，医生们希望男性艾滋病感染者服用拉米夫定后在精液中也有较高的浓度，这样就可以抑制精液中的艾滋病病毒，减少艾滋病的性传播。研究发现精液中拉米夫定的药物浓度与血液中的药物浓度相似，但医生们并没有研究拉米夫定对精子数量和质量的研究。

　　干扰素与精子或精液的文献有12篇。这些文献都证明干扰素在人体试验和动物试验中均有抗生殖作用。在其中一篇文献中，医生对长效干扰素+利巴韦林的男性患者进行的精液的检查，发现这些病人的精子数量减少，圆细胞/精子比(反映精子异常)增加，停药4个月后才恢复正常；另外，这些病人的精液DNA碎片指数(反映精液染色体结构)明显增加，且停药8个月后仍未恢复正常(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20399525)。说明干扰素明显影响了男性患者的生育质量，因此建议男性患者在停用干扰素后仍要避孕6-8个月以上。

　　经过检索得出结论，那些医生所说的“要停恩替卡韦后妻子才能生育”和“阿德福韦酯对精子有影响”都是没有依据的。

浪人古月

增长知识了！

npswygs

这样就放心多了

工兵

支持个

柳岸

很多的医生都持保守态度。我一直吃拉米，E抗原已经快转阴了。我问主治疗医生，还是主任医生。我现在可以怀孕了吗？医生说不能，我说那要什么时候才可以？他说等安全停了药再过一年吧。我晕。。我又问，，我能不能先停药，等怀孕6个月后再接着吃拉米。他说那不行，那早就反弹了。。。

所有的医生说法不一，有的说可以吃拉米妊娠，有的说不行。

新来山羊

还远,船到车前毕有路

我随心动

柳岸 发表于 2010-12-19 09:27
很多的医生都持保守态度。我一直吃拉米，E抗原已经快转阴了。我问主治疗医生，还是主任医生。我现在可以怀 ...

最好当然是啥药不吃，这个谁都知道。但针对必须抗病毒的患者，总要有办法把这个问题的风险控制好，平衡好才行呀，这样才能不影响他们的健康和生活，毕竟干扰素的有效率只有1/3，剩下的必须服用核苷的患者才真正需要这样有丰富临床经验和知识的专家的建议。

wei2279

吃中药对生育会不会影响较小？

我随心动

wei2279 发表于 2010-12-19 12:49
吃中药对生育会不会影响较小？

很难说。