美国胃肠内镜学会指南：内镜在静脉曲张出血处理中的作用

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2007-3-29 15:37:16  发布部门：编辑部  信息来源：编辑部

美国胃肠内镜学会指南：

内镜在静脉曲张出血处理中的作用，2005年7月更新

   上次的相关指南发布于2002年（Gastrointest Endosc 2002;56:618-20），此后新的信息不断出现，因此需要对原有指南及其推荐意见进行更新。

2002年（Gastrointest Endosc 2002;56:618-20），此后新的信息不断出现，因此需要对原有指南及其推荐意见进行更新。

 

静脉曲张破裂出血是门脉高压症的一个常见而严重的并发症。肝硬化患者首次出血后的病死率可高达50%，再出血发作的病死率为30%。最新资料显示，在最近20年间，随着血管活性药物、内镜和抗生素预防应用的不断增多，住院患者病死率下降了3倍。静脉曲张出血患者的最佳治疗方案需要由包括内镜医师、介入放射医师、外科医师的团队共同决定。本指南的目的在于为内镜在静脉曲张筛查、预防首次出血和静脉曲张出血患者处理中的特殊作用提供最新和实用的策略。

食管静脉曲张的筛查

目前有一些能有效防止食管静脉曲张出血的预防性治疗措施。除了内镜检查之外，尚无任何可靠的方法能够预测肝硬化患者何者有食管静脉曲张。美国肝病学会的指南建议的内镜筛查指征为：Child A级肝硬化患者有门脉高压症表现，尤其是血小板计数＜140000/mm³，和/或门静脉直径＞13 mm者，或诊断时即为Child B或C级者，应行内镜筛查。胆汁淤积症患者可能合并门脉高压症，而肝功能损害和血小板计数减少会较轻。一项包括235例患者的回顾性研究结论认为，无论原发性胆汁性肝硬化或原发性硬化性胆管炎患者，若血小板计数＜200000/ mm³，白蛋白＜40g/L，胆红素＞20μmol/L，应行食管静脉曲张内镜筛查。另有人建议所有肝硬化患者应常规行内镜筛查。食管静脉曲张内镜监视的最佳时间间隔尚未确定。建议首次内镜筛查无静脉曲张者，每3年复查内镜，有轻度静脉曲张者1-2年内复查。在嗜酒或严重肝损害所致肝硬化患者，以及有内镜下高危征（红色征）患者，食管静脉曲张可能进展较快，这一亚组患者应每年进行内镜复查。

预防首次出血

因为首次静脉曲张出血病死率很高，所以预防首次出血很重要。非选择性β-受体阻滞剂（如普萘洛尔或纳多洛尔），按降低基础心律25%的剂量应用，证明可以防止或者延缓首次静脉曲张出血的发生。早期应用β-受体阻滞剂能延缓小静脉曲张的进展。

不推荐内镜硬化疗法(EST)用于预防首次出血，虽然有几项研究显示有益，但美国一项高质量研究显示EST治疗组死亡率增加。内镜下曲张静脉套扎（EVL）能根除食管静脉曲张，并发症比EST少，疗效和β-受体阻滞剂相当。美国最近一项在肝硬化高危食管静脉曲张患者的随机研究显示，普萘洛尔治疗组的首次出血发生率和累积死亡率显著高于EVL组。一项包括8个随机对照试验、596例患者的荟萃分析表明，与普萘洛尔治疗组相比，EVL组首次静脉曲张出血率下降43%。虽然对死亡率没有影响，但EVL组的严重不良事件发生率明显较低。预防性套扎治疗有较小程度的引起静脉破裂出血的风险。虽然两者疗效相当，EVL优于β-受体阻滞剂受到质疑。在大多数情况下，推荐预防性EVL用于不能耐受β-受体阻滞剂或有禁忌者，或β-受体阻滞剂不能使肝静脉压力梯度降低＞20%或＜12 mmHg者。

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静脉曲张出血的内镜治疗

内镜下静脉曲张套扎（EVL)

EVL可用于控制静脉曲张出血和预防再出血。6项直接比较EVL和EST的随机前瞻性对照试验结果表明，EVL优于EST，前者消除静脉曲张更快，复发出血率低，并发症少。其中2项试验还表明EVL治疗者有生存优势。一个荟萃分析证实EVL在所有主要结果（再出血，局部并发症包括溃疡和狭窄形成，静脉曲张闭塞时间，存活率）均优于EST。与EST不同，EVL极少引起菌血症。尽管所有静脉曲张出血住院患者都应预防性使用抗生素，对高危患者使用抗生素单纯用于预防EVL后感染并发症要个体化。EVL治疗的患者食管静脉曲张复发更频繁，定期内镜监视仍显重要。由于视野不清或操作医师经验不足，EVL在活动性出血时比EST更难操作。多环套扎装置的引入使EVL被更广泛接受，更多医师优先选用EVL来根除食管静脉曲张。同时应用β受体阻滞剂能使再出血率从38%进一步降到14%。EVL与 EST联用并不优于单用EVL。

 

内镜硬化疗法(EST)

EST能成功控制90%以上患者的活动性出血，并能降低静脉曲张再出血的频率和严重程度。与食管静脉曲张相延续的胃静脉曲张，可在食管胃交界处以下行EST。孤立性胃静脉曲张行EST指征不明确。硬化疗法时，硬化剂可注射在血管内或血管旁。一些硬化剂（十四烷基磺酸钠，鱼肝油酸钠，油酸氨基乙醇，乙氧硬化醇和乙醇）已经以不同的浓度、容积和治疗间隔应用于临床。频繁治疗能使静脉曲张更快地闭塞，但其导致的粘膜溃疡也更大。EST的并发症主要有发热、胸骨后不适或疼痛、吞咽困难、注射引起的出血、食管溃疡迟发性出血、食管穿孔、纵隔炎、胸腔积液、支气管-食管瘘、成人呼吸窘迫综合征和感染并发症。吞咽困难与硬化剂的用量呈正相关。EST引起的狭窄通常对扩张治疗有效。下述患者EST术前应预防性使用抗生素：机械心脏瓣膜者，有心内膜炎病史者，手术建立体-肺分流者，近几年植入人造血管者。有腹水者也应考虑预防性使用抗生素。

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胃静脉曲张

胃静脉曲张多位于贲门并与食管静脉曲张相延续。孤立性胃静脉曲张大多位于胃底，可见于肝硬化门脉高压患者，以及脾静脉血栓形成（如由于胰腺疾病）和门静脉血栓形成。胃静脉曲张出血的特点是出血量大，可表现为大量呕血。.

总体上，胃静脉曲张出血的内镜治疗成功率不如食管静脉曲张。前瞻性临床试验已经研究过的治疗方法包括注射氰基丙烯酸酯组织粘合剂、酒精、硬化剂和套扎。这些有限的小样本非对照研究结果显示成功率差别较大，难以对这些治疗方法的有效性或何者更具优越性做出定论。所有这些方法似乎都有效，但是在这些研究中再出血率和病死率都很高。没有足够的证据来推荐重复内镜治疗以闭塞孤立性胃静脉曲张或预防其再出血。

有关这些治疗技术以及注射纤维蛋白胶的几项回顾性分析表明，这些研究比前瞻性研究获得的临床成功率更高，止血率为60%~100%。注射氰基丙烯酸酯化合物因可导致菌血症，因此，高危患者应预防性使用抗生素。

 

摘要

l         食管和胃静脉曲张出血是门脉高压症患者病残和死亡的常见原因（B）。

l         肝硬化门脉高压患者无静脉曲张出血史者（尤其是血小板计数＜140000/mm³，或Child B或C级者），应行内镜筛查（B），如发现大的静脉曲张，应给予β-阻滞剂治疗（A）。

l         EVL能有效预防首次出血（A），但在大多数情况下，预防性EVL仅用于不能耐受β-阻滞剂或有禁忌者（C）。

l         内镜筛查有轻度静脉曲张者每1~2年复查内镜，无静脉曲张者每3年复查内镜（C）。

l         食管静脉曲张活动性出血或曾经出血者，内镜治疗首选EVL，EVL优于EST（A）。

l         食管静脉曲张出血发作后，应每2~4周行EVL，直至静脉曲张消失（C）。应同时给予β-阻滞剂治疗（A）。

l         静脉曲张消失后，应每6~12个月复查内镜，静脉曲张复发应用EVL治疗（C）。

l         EVL治疗失败者可用EST治疗（C）。

l         虽然内镜治疗孤立性胃静脉曲张活动性出血有效，尚没有足够的证据来推荐一种特定的内镜治疗方法（C）。

l         尚没有足够的证据来推荐内镜治疗用于孤立性胃静脉曲张止血或原发及继发预防（C）。

（A）：前瞻性对照试验； （B）：观察性研究；  （C）：专家意见

 

（ASGE Guideline: the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage, updated July 2005. Gastrointest Endosc 2005;62:651-5   李建生、张明礼 编译）

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预防首次出血！预防首次出血！ 预防首次出血！走在出血前面！别心存侥幸。

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内镜下套扎治疗肝硬化食管曲张静脉的体会

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http://www.lib.gov.cn ( 2006-04-29 11:11:11 )

　　我们从1990年开始，分别开展了单环套扎器和五环套扎器的临床应用，现就两种套扎器的临床效果进行比较。

　　1. 对象与方法：80例患者系西安医科大学附属第二医院1990～1999年住院患者，男57例，女23例。年龄24～72岁，平均48.67岁。根据使用套扎器的不同分为单环套扎组（单环组）和五环套扎组（五环组）。单环组30例，男23例，女7例。年龄24～65岁，平均年龄48.32岁。食管曲张静脉2级3例、3级18例、4级6例、5级4例。五环组50例，男34例，女16例。年龄28～72岁，平均年龄48.67岁。食管曲张静脉2级6例、3级25例、4级13例、5级6例。治疗仪器用Pentax－2930 电子内窥镜，单环套扎器（国产），Speedband 五环套扎器（美国）。

　　2. 结果：(1)五环套扎法50例次，每例套扎3～5点，平均4.5点。术中无1例出血。1例在套扎后4d大出血，无1例穿孔。术后均有胸骨后不适及轻微的胸骨后疼痛。10例患者出现吞咽不利，2～3d后全部消失。(2)单环套扎法30例次，每例套扎2～11点，平均6.4点。术中出血2例，术后食管狭窄1例，穿孔1例，术后胸骨后疼痛12例，其中3例剧烈疼痛，术后吞咽困难5例，持续2～10d。术后2周大出血致死亡1例。6例治疗后复查，食管静脉曲张完全消失，14例明显减轻，5例减轻。静脉曲张总数减少50%。

　　3. 讨论：(1)五环套扎器套扎面积较大，一次套扎面积约1.5cm²，只需进镜一次，可依次套扎5条曲张静脉，吸引时间较短，套扎速度快，不良反应小。(2)单发式套扎器需反复进镜，每次套扎面积仅1.0cm²。且要放置一通套管，患者痛苦较大。结扎器内套柱内有一挂钩，突入套扎室内，影响了曲张静脉及食管粘膜进入结扎室的速度，吸引所需时间长。吸引过程中曲张静脉和突起的挂钩相互摩擦挤压，会突然破裂出血，导致严重后果。此外，皮圈安装麻烦，容易脱落。(3)静脉曲张2～3级的患者效果较好，4～5级的患者效果较差。(4)出血的静脉最多见于食管后壁，其次为前壁。(5)食管和胃底曲张静脉同时存在时，只对食管曲张静脉进行套扎，即可对大部分患者起到预防再出血的目的，胃底曲张静脉出血的机率较小。(6)急诊止血最好是硬化治疗，或者套扎和硬化联合应用。使用三腔管压迫的患者最好不用套扎，因压迫后造成食管粘膜糜烂坏死，组织较脆，皮圈容易脱落，导致继发大出血，采用硬化治疗相对安全。

作者单位：710004 西安医科大学附属第二医院消化内科

(董蕾、王进海、罗金燕、左爱丽)；

西安市第四人民医院(韦斌)

董蕾 44岁，主任医师，发表论文30余篇。

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食管静脉曲张套扎术的疗效优于β受体阻滞剂
最新研究结果表明，对肝硬化和严重食管静脉曲张的病人，内镜下行曲张静脉套扎术预防出血比用β受体阻滞剂-----普奈洛尔治疗更有效。两种方法的总成本相似。     美国加州大学戴维德吉奋医学院的Dennis M. Jensen教授和同事在4月《胃肠病学》杂志（Gastroenterology 2005;128:870-881,1120-1122）上指出，还没有随机对照试验来比较β受体阻滞剂和连续套扎手术之间孰优孰劣。前者是通过减少食道压力和曲张静脉的血流降低了出血风险，被认为是预防首次食道静脉曲张出血的标准治疗，而套扎术的最新改良将会替代β受体阻滞剂，而成为治疗严重食管静脉曲张更好的选择。     在这项前瞻性研究中，詹森的小组涉及了62位准备行肝移植的肝硬化病人，他们有着严重的未出血性食管静脉曲张。其中31人被随机分为普奈洛尔80-160mg，b.i.d，心率要达到下降25%，但保持在50次/分以上，全身血压为90mmHg；另31人使用一种有半透明头的连续套扎装置每月进行曲张静脉的套扎，直至消除了静脉曲张。      在平均15个月的随访期间，普奈洛尔组共发生了4例静脉曲张出血、2例其它的严重不良预后以及 4人死亡，而套扎组没有不良事件或死亡(p = 0.0098、0.0443)。另外，两组的总成本无显著不同（普奈洛尔组3300美元，套扎组2228美元，p = 0.44）。     研究小组总结说，“对食管静脉曲张出血风险高及准备行肝移植的病人，使用套扎术预防初次静脉曲张出血似乎是比普奈洛尔更为有效”。  但由于本次研究范围太小，随访时间也太短，还不能完全确定套扎真正优于普奈洛尔。仍需要对此作更深一步的研究。 （路透社健康新闻

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食管静脉曲张破裂出血急诊套扎止血治疗的临床分析

www.shouxi.net　　 刘显德 2006-11-14 23:45:24 《中华医药杂志》 2006 年 10 月 第 6 卷 第 10 期

关键词：食管静脉曲张；　　急诊；　　胃镜下套扎术

【摘要】  目的  观察食管静脉曲张套扎术急诊止血疗效。方法  采用Wilson-cook六连发套扎器对10例食管静脉曲张破裂出血患者行急诊胃镜下套扎术。结果  10例患者均立即止血，止血率100％。结论  套扎术是食管静脉曲张破裂出血急诊止血的有效方法。     【关键词】  食管静脉曲张；  急诊；  胃镜下套扎术      食管静脉曲张破裂出血为内科急症，出血量大，出血速度快，死亡率高。我院近1年来开展了食管静脉曲张破裂出血急诊套扎术治疗，共对10例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者在急诊胃镜检查明确为食管静脉曲张破裂出血诊断后，立即给予胃镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）治疗，取得了显著的止血效果，现报告如下。     1  资料与方法     1．1  一般资料  10例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者，临床上均有呕血或黑便，其中男8例，女2例；年龄在15～30岁3例，40～65岁7例；肝炎肝硬化7例，酒精性肝硬化3例，肝功能A级2例，B级7例，C级1例，凝血酶原活动度在40%～70%之间；食管静脉曲张中度6例，重度4例，无胃底静脉曲张。     1．2  治疗方法  10例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者均予禁食水、止血、抑酸、补液等治疗，9例患者给予了输血。对于有低血容量休克者，待血压≥90/50mmHg后，给予急诊胃镜检查（发病48h内），明确此诊断后，立即在胃镜下行静脉曲张套扎治疗。套扎器应用Wilson-cook六连发套扎器，对曲张静脉自贲门口向头侧依次进行密集套扎。发现出血点或血栓时在其下方进行套扎，连续套扎6～12点。术后善宁0.5mg加入500ml液体，以20ml/h持续静滴1～3天。凝血酶500u，每小时口服1次，共3次。术后7～10天，给予凝血酶500u口服，每天3次。监测血常规、便潜血、血压、心率及肠鸣音等。     2  结果     10例患者术后均立即止血，止血成功率100％。目前随访该10例患者，其中2例因再次出血未及时就诊而死亡，其余8例患者均健在。     3  讨论     EVL因其效果确切、操作简单、安全、侵袭性小、并发症少，目前已成为治疗及预防食管静脉曲张破裂出血的首选治疗方法之一，对于急性出血和既往有出血的患者都有显著的治疗作用。EVL对急性食管静脉曲张出血的止血作用是通过结扎造成黏膜及黏膜下层组织凝固性坏死，血栓形成，从而切断被结扎部位组织的血液供应，最后控制急性静脉曲张出血；EVL通过消除曲张静脉存在的空间—黏膜下层，以瘢痕组织替代而最终使曲张静脉消失来达到根治食管静脉曲张的目的。 　　既往我院对食管静脉曲张破裂出血均采取传统治疗方法，疗效较差。针对此种情况，我院积极向北京友谊医院学习先进技术，开展了食管静脉曲张破裂出血的急诊胃镜下套扎术。自2005年3月～2006年5月我院对10例急性食管静脉曲张破裂出血患者给予急诊套扎治疗后，立即止血，止血成功率100％。10例套扎治疗均在发病后48h内完成。时间最短的1例在2h内，术中见曲张静脉喷射性出血，在出血下方套扎后，出血立止，术后未予输血。其中2例EVL术后再出血因未及时就诊而死亡。由于我旗处于偏远贫困地区，群众的经济条件差，对疾病的认识和健康的关注程度严重不足，故本组10例患者均未予后续套扎治疗。目前静脉曲张复发再出血的比例占20％，但随着时间的推移比例值肯定还要升高。     通过这10例食管静脉曲张破裂出血急诊套扎治疗临床分析，虽然病例较少，还是可以得出急诊套扎治疗食管静脉曲张破裂出血的优点：止血迅速，输血量少，并发症少，患者易接受，减少住院日，节省医疗费用，非常适用于基层医院抢救食管静脉曲张破裂出血。但在选择套扎治疗时也需注意，同时有胃底静脉曲张或门脉高压性胃病出血为套扎绝对禁忌证；套扎时如遇红色征或黏膜表面糜烂时，尽量避开，在其远端套扎；如遇到吸引不利时，需活动镜头或退镜；套扎要密集，可减少复发率；对于循环不稳定的患者，可在血压稳定在90/50mmHg以上实施；对于凝血功能严重障碍的患者，笔者不认为是绝对禁忌证，因为首先患者急诊套扎止住了出血，为选择其他治疗赢得了时间。再者，凝血功能严重障碍之所以列为禁忌证是考虑到结扎团块脱落时发生再出血的几率增大，但笔者在术后为患者补充全血或血小板、血浆及白蛋白可提高患者的凝血功能及创面愈合能力，这样就可降低再出血的可能性。     作者单位：162850 内蒙古莫力达瓦，莫力达瓦旗人民医院   　  (编辑：若  木)

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“套扎”遏制食管静脉曲张

就医网 　 作者：佚名 文章来源：放心120　 录入时间：2005-11-7

本报讯(通讯员任晓辉王俊香记者李德元)近日，山西医科大学第二医院成功地为一患者施行了胃镜下食管 静脉曲张 套扎术，这是该院1992年开展这一手术以来的第100例患者。     食道破裂大出血是由食道、胃底静脉曲张破裂出血引起的 肝硬化 最严重的并发症，死亡率极高。在治疗上通常采用双囊三腔管压迫止血法及价格昂贵的药物止血，同时给予输血、补液等，但效果欠佳。1992年该院消化科在郭文栋主任的带领下，开展了食管静脉曲张套扎术。这种手术是在电子胃镜下，自下而上螺旋式将特制的套扎器套扎在食管曲张静脉上，以达到防止曲张静脉破裂出血的目的。为提高疗效，1996年该科又开展了内镜下食管静脉曲张密集结扎法，一次套扎在10个以上静脉曲张处。患者经一次治疗，食道静脉曲张消失率达到98%，不仅减少了治疗次数，也降低了费用。

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小皮圈救人命

作者：system　文章来源：本站原创　点击数：　更新时间：2007-3-21

12月底，正在上班的陕西小伙子小唐突然觉得天旋地转、眼前发黑，正当他努力站稳时，小唐觉得自己喉头一热，一大口鲜血从嘴里吐了出来。这一下，惊得小唐浑身冷汗——我这是怎么了？ 小唐的突然吐血也吓坏了不少同事。在大家的搀扶下，小唐缓缓坐下，希望能借短暂的休息缓和病情。然而事与愿违，鲜血还是源源不断地从小唐的嘴中向外吐，仅仅半个小时，小唐已经吐了四五次血，吐出的血装满半个脸盆。没多久，小唐已经虚脱得晕倒在地。拨打120呼救后不久，救护车飞快抵达工厂，把小唐就近接到东华医院进行抢救。 被送入抢救室的小唐因为大量失血面色苍白、呼吸急促，看来非常痛苦。医生初步推断小唐吐出的鲜血大约在1500ml以上，并发现他的血压已经开始下降，心跳也随之明显加快，达到了每分钟120次。小唐危在旦夕。 紧急抢救过程中，为了帮助小唐补充丢失的水分和血液，医生不断地为小唐输液、止血、输血。短短2小时内，小唐已接受输液1000ml左右，输血800ml左右。可是，尽管有源源不断的补充，尽管医生已采用了当前止血效果最好的止血药物，但小唐的出血情况依然没有好转。昏昏噩噩中，小唐的生命迹象正在一点点地消失。 救人之事不宜迟。东华医院急诊科医生紧急召集全院会诊，外科医生来了，ICU医生来了，消化内科医生也来了。在对小唐再次检查后，会诊紧急研究下一步的治疗方法。短暂的讨论后，大家一致决定先由消化内科进行紧急内镜检查。毕竟东华医院消化内科在内镜下治疗各种急症出血方面，具有丰富的经验，每年都拯救了很多大出血患者的生命，挽救小唐的生命在此一搏。 在内镜中心，消化内科主任医师刘玉杰沉着应对，有条不紊地组织医护人员立刻进行胃镜检查。透过内镜屏幕，小唐的胃腔内被止不住地鲜血染得血红一片。顺着食道壁，四条静脉如同蚯蚓一样弯曲盘结，经验丰富的刘玉杰知道，这就是曲张变形的静脉了。而此时，小唐的病症已大致可以断定为：食管曲张静脉破裂出血。顺着曲张变形的静脉向下寻找，出血点赫然眼前——一条血柱穿透血管壁喷涌而出，汇集大量鲜血涌入胃腔——小唐吐血不止的病因找到了！ 下一步就是止血。短短几秒钟内，刘玉杰做出判断：用套扎器进行止血。所谓套扎器，就是能够安置在内镜前端，不过指甲大小的一个透明圆帽，圆帽上有6个小小的黑色的橡皮圈，准确释放后小橡皮圈便可紧紧地束住出血的血管，使血流暂缓，起到止血的目的。 迅速在内镜的前端安装好专用套扎器后，刘玉杰熟练操作着内镜，把套扎器对准出血的部位和附近扩张的血管逐个释放出橡皮圈，牢牢地扎住了出血口。喷涌的血柱立刻消失了，内视镜下的胃腔从一片血色变回了正常状态。血，止住了。 手术成功后，经过数日的观察，小唐各项生命指标逐步好转，精神越来越好，小唐彻底地摆脱了死亡的威胁。说起自己的这次经历，小唐为自己感到庆幸：“生这么大一场病，非但没有开刀，没想到还这么快就能出院了。还是现代医学高明，用小皮圈就救了我一命。” 医生手记： 小唐所患的疾病，医学上称为 “食管曲张静脉破裂出血”，其最常见的病因是肝硬化。这是肝硬化最危重的并发症之一，起病急、病情异常凶险。病人第一次出血通常就有30%～60%因抢救无效而死亡。 传统的内科治疗,只能暂时止血，有高达80%病人会再次出血，在急性出血期手术治疗效果欠佳，超过50%的病人因手术失败而死亡！而我们所采用的治疗方法是上世纪80年代后期出现的一项新技术——内镜下曲张静脉套扎术。这是目前治疗该病的最有效的治疗方法。它是将套扎器安装在内镜中，然后送入患者的食管或胃内寻找结扎部位，直视下用硅胶圈或特殊合成材料的高弹力圈以物理方法结扎在病变基底部，从而起到预防出血和止血的目的，具有安全、简便、副作用少等优点。 随着套扎术临床应用的发展，不仅能用于食管静脉曲张的止血治疗，对于食管、胃粘膜其他疾病的治疗中也显示了越来越广阔的应用前景。                          (内三科  老酒)

王不留行

指南流程，应该是原则吧，还是要看仔细了