肝脏病常用的实验室检查

liver411

诊断学辅助教材，湘雅医学院



【内容精要】

一、基本概念

肝脏是人体内的最大的腺体，功能繁多，约 1500余种，其基本功能有物质代谢功能，包括它在体内蛋白质、糖、脂类、维生素、激素等物质代谢起重要作用，同时肝脏还有分泌、排泄、生物转化及胆红素代谢等方面功能。

二、肝脏病常用的实验室检查

为了解肝脏功能状态设计的实验室检查方法，称为肝功能实验。

1、蛋白质代谢功能检查：除r球蛋白以外的大部分血浆蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均系肝脏合成，当肝细胞受损时这些血浆蛋白合成减少，尤其是清蛋白明显减少，导致低清蛋白血症，临床上可出现腹水与胸水。r球蛋白系免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞所产生,当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核—吞噬细胞系统，r球蛋白生成增多。当患严重肝病时血浆纤维蛋白原、凝血酶原等凝血酶因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向。此外体内氨基酸及核酸代谢产生的氨在肝内通过乌氨酸循环合成尿素，经肾脏排除体外，从而维持血氨正常水平，当肝细胞严重伤害时，尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。

2、血清总蛋白和清蛋白比值测定

原理：90%以上的血清总蛋白和全部的血清清蛋白是由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白测定是反映肝脏功能的重要指标。

临床意义：

(1)血清总蛋白及清蛋白增高，主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如急性失水，肾上腺皮质功能减退。

(2)血清总蛋白及清蛋白的减低见于：（a）常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。总量<60g/L或清蛋白<25g/L称为低蛋白血症。（b）营养不良。（c）蛋白丢失过多。（d）消耗增加。（e）血清水分增加。

(3) 血清总蛋白及球胆白增高，当血清总蛋白>80g/L或球胆白>35g/L，称高蛋白血症或高球胆白血症血症。见于（a）各种慢性肝病。（b）M蛋白血症，如多发性骨髓瘤淋巴瘤等。（c）自身免疫性疾病：如SLE、风湿热等。（d）慢性炎症与慢性感染：如Tb病、疟疾等。

(4)A/G倒置：见于严重肝功能损伤及M蛋白血症等。

3、血浆凝血因子测定：除组织因子及由内皮细胞合成的VW因子外，其他凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝血抑制因子如抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、α2巨球蛋白、α1抗胰蛋白酶、C1 脂酶抑制因子及蛋白C也都在肝脏中合成。凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）。因此在肝功能受损的早期，清蛋白检测完全正常，而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低，故在肝病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。

（1）凝血酶原时间测定（PT）： PT延长是肝硬化失代偿期的特征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ是否减少的重要检查。

（2）活化部分凝血活酶时间测定（APTT）： 严重肝病时，维生素K缺乏时APTT延长。

（3）凝血酶凝固时间测定（TT）： 肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并DIC时，TT可延长。

（4）肝促凝血酶原激酶试验（HPT）：能反应因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ 的综合活性。

（5）抗凝血酶Ⅲ测定（AT-Ⅲ）：主要在肝合成，70%-80%凝血酶由其灭活，它与凝血酶形成1∶1共价复合物而抑制凝血酶。严重肝病时AT-Ⅲ活性明显降低，合并DIC时更低。

4、血氨测定： 肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，在肝硬化及暴发性肝衰时，如果80%以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，氨在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。

三、脂类代谢功能检查

血清脂类包括胆固醇、胆固醇脂、磷脂、甘油三脂及游离脂肪酸。血液中的胆固醇及磷脂主要来源于肝脏。

血清胆固醇和胆固醇脂的测定。

临床意义：a、肝细胞受损时，如肝硬化、暴发性肝衰血中总胆固醇降低。b、胆汁淤积时，血中胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加为主。胆固醇脂与游离胆固醇比值降低。c、营养不良及甲亢时血中总胆固醇降低。

四、胆红素代谢检查

当红细胞破坏过多（溶血性贫血）、肝细胞膜对胆红素转运缺陷（Gilbert综合征）、结合缺陷（Crigler-Najjar综合征），排泄障碍（Dubin-Johnson综合征）及胆道阻塞（各型肝炎、胆管炎症等）均可引起胆红素代谢障碍，临床上通过检测血清总胆红素、结合胆红素，非结合胆红素、尿内胆红素及尿胆原，借以诊断有无溶血及判断肝、胆病在胆色素与代谢中的功能状态。

1、总胆红素测定（STB）

临床意义：

（1）判断有无黄疸，黄疸程度及演变过程STB>17.1μmol/L，但<34.2μmol/L为隐性黄疸或亚临床黄疸，34.2-171μmol/L为轻度黄疸，171-342μmol/L为中度黄疸，>342μmol/L为高度黄疸。在病程中检测可以判断疗效和指导治疗。

（2）根据黄疸程度推断黄疸病因：溶血性黄疸<85.5μmol/L。肝细胞性黄疸17.1-171μmol/L，不完全梗阻性黄疸为171-265μmol/L ，完全梗阻性黄疸通常>342μmol/L 。

（3）总胆红素、结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型，若STB增高伴非结合胆红素明显升高提示为溶血性黄疸，总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为胆汁淤积性黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。

2、血清结合胆红素与非结合胆红素测定

原理：血清中不加溶解剂，当血清与重氮盐试剂混合后快速发生颜色改变，在1分钟时测得胆红素即为结合胆红素（CB）。总胆红素减去结合胆红素即为非结合胆红素（UCB）。

临床意义：根据CB与STB比值，可协助鉴别黄疸类型，如CB/STB<20%提示溶血性黄疸，20%-50%之间为肝细胞性黄疸，比值>50%为胆汁淤积性黄疸。某些肝胆疾病的早期，肝炎的黄疸前期之黄疸型肝炎，失代偿肝硬化、肝癌等，30%-50%患者表现为CB增加，而 STB正常。

3、尿胆原检查

原理：在胆红素肠、肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血循环，从肾脏排除。

临床意义：

(1)尿胆原增多：a、肝细胞受损。b、循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加，如溶贫。c、出血时由于胆红素生成增加。d、其他、如肠梗阻顽固性便秘时吸收增多。

(2)尿胆原减少和缺如：a、胆道梗阻。b、新生儿及长期服用抗生素时， 由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生存减少。

4、尿胆红素检查

原理： 非结合胆红素与不能透过肾小球屏障，因此不能在尿中出现，而结合胆红素为水溶性能够透过肾小球基底膜在尿中出现（肾阈<34μmol/L）。

临床意义：尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加；a、胆汁排泄受阻。b、肝细胞损害，C、鉴别黄疸：溶血性黄疸为阴性，上述二种为阳性。先天性黄疸中 Dubin-Johnson和Rotor综合征为阳性。而Gilbert和Crigler-Najjar综合征则为阴性。

五、胆汁酸代谢检查

原理：胆汁酸在肝脏中由胆固醇合成，随胆汁分泌入肠道，经肠菌分解后小肠重吸收，经门静脉入肝，被肝细胞摄取，少量进入血循环，因此胆汁酸测定能反映肝细胞合成，摄取及分泌功能，并与胆道排泄功能有关。

临床意义：胆汁酸增高见于（ 1）肝细胞损害；（2）胆道阻塞；（3）门脉分流肠道中次级胆汁酸经分流的门脉系统直接进入体循环；（4）进食后可一过性增高。为一生理现象。

六、摄取、排泄功能检查

肝脏有俩条输出通路，即除肝静脉与体循环联系外，还通过胆道系统与肠道相连接，位于肝细胞之间的毛细胆管，互相连接或网并与小叶间胆管相通，接受肝细胞分泌出来的胆汁。体内物质代谢的终末产物由外界进入体内的药物，染料、毒物、或从肠道吸收来的非营养物质，

以及一些肝内代谢产物（如胆色素、胆汁酸盐、胆固醇）均所经过肝细胞的摄取、代谢、转运，最后随胆汁的分泌而排入肠腔，并随粪便排出体外。当肝脏受损及肝血流量减少时，上述物质排泄功能更降低，因此外源性给予人工色素（染料）、药物来检测肝脏排泄功能是经常应用的肝功能检查方法之一。临床上常运用静脉注射靛氰绿（ ICG）、利多卡因或磺溴酞钠来了解肝脏的摄取与排泄功能。

七、血清酶及同工酶检查

肝脏是人体含酶最丰富的器官，有数百种之多，而常用于临床诊断的不过10余种。如有些酶存在于肝细胞内，当肝脏损伤时，酶释放入血，使血清中这些酶活力增加，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、醛缩酶、乳酸脱氢酶（LDH）。有些酶是肝细胞合成，当肝病时，这些酶活性降低，如凝血酶。当胆道阻塞时，使血清中这些酶活性增加，如碱性磷酸酶（ALP）г-谷氨酰转酞酶（r-GT）。有些酶与肝纤维组织增生有关，当肝纤维化时，血清中这些酶活性升高，如单胺氧化酶（MAO）、Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、透明质酸酶（HA）、脯氨酰羟化酶（PH）等。同工酶是指具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反应等都不相同的一组酶，因此又称同工异构酶。这些酶存在于人体的不同组织，或同一组织，同一细胞的不同细胞器中，因此，同工酶的测定增加对肝胆系统疾病的鉴别诊断能力。

1、血清氨基转移酶（ALT、AST）

临床意义：

(1)急性病毒性肝炎ALT、AST均显著升高，可达正常20-30倍，但ALT更高，ALT/AST>1。

(2)慢性病毒性肝炎，轻度上升或正常，ALT/AST>1。若ALT/AST<1，提示慢性肝炎进入活动期可能。

(3)酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，可轻度升高或正常。ALT/AST<1。酒精性肝病AST显著升高；

(4)肝硬化、肝内外胆汁淤积，转氨酶活性可正常或轻度升高，肝硬化

终末期可降低。

(5)急性心肌梗塞后6-8小时AST增高。

2、碱性磷酸酶（ALP）

临床意义：

(1)肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞性疾病，ALP明显升高，与血清胆红素升高相平行，累及肝实质细胞的肝胆疾病（肝炎、肝硬化）ALP轻度升高。

(2)黄疸的鉴别：a、胆汁淤积性黄疸，ALP和血清胆红素升高，转氨酶轻度；b、肝细胞性黄疸，血清胆红素中度增加，转氨酶很高，ALP正常或稍高；c、肝内局限性胆道阻塞（如肝癌、肝脓肿），ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常。

(3)骨骼疾病。

(4)生长中儿童、妊娠中、晚期、可生理性增加。

3、r-谷氨酰转移酶（GGT）

原理： GGT主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷光甘肽的代谢，肾、肝和胰含量丰富，但血清中GGT主要来自肝胆系统。

临床意义：

(1)胆道阻塞性疾病；

(2)急、慢性病毒性肝炎、肝硬化；

(3)急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎；

(4)其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等可轻度增加。

4、单氨氧化酶测定（MAO）

临床意义：

(1)肝脏病变，80%的重症肝硬化及伴有肝硬化的肝癌MAO增高。但对早期肝硬化不敏感，急性肝炎多正常。中、重度慢性肝炎有50%血清MAO增高，表明有肝细胞坏死和纤维化形成。

(2)肝外疾病：慢性心衰、糖尿病、甲亢、系统性硬化等可升高。

5、脯氨酰羟化酶测定（PH）

临床意义：

(1)肝纤维化的诊断 。

(2)肝脏病变随访及预后判断，慢性肝炎，肝硬化其PH活性进行性增高，提示肝细胞坏死及纤维化状态加重，若治疗后PH活性下降，提示治疗有效，疾病在康复当中。

八、肝脏病检查项目的选择与应用

1、健康体检时，可选择ALT、肝炎病毒标志物，血清蛋白电泳及A/G比值测定。前两种发现病毒性肝炎，后两者可发现慢性肝病。

2、怀疑为无黄疸肝炎时，急性者可查ALT、前清蛋白、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎病毒标志物。慢性者可加查AST、ALT、GGT、血清蛋白总量、A/G比值及血清蛋白电泳。

3、对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时，应查STB、CB、尿胆原与尿胆红素、ALP、GGT、LP-X、胆汁酸。疑为先天性非溶血性黄疸时加查ICGR。

4、怀疑为原发性肝癌时，除查一般肝功能外，应加查AFP、GGT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。

5、怀疑肝脏纤维化或肝硬化时，ALT、AST、STB、A/G、蛋白电泳为筛选检查，此外还应查MAO、PH、和PⅢP。
6、疗效判断及病情随访，急性肝炎可查ALT、AST、前清蛋白、ICG、STB、CB、尿胆原及尿胆红素。慢性肝病可观察ALT、AST、STB、 CB、PT、血清总蛋白、A/G比值及蛋白电泳等。必要时查MAO、PH、PⅢP。原发性肝癌应随访AFP、GGT、ALP及其同工酶等。

[ 本帖最后由 liver411 于 2008-11-27 16:28 编辑 ]

powerliu

踩完即走!

liliya

谢谢411老师， 学习了。

了了媛

仔细看了一下

三毛坨

有点看不懂

cuitian

老公以前ALTAST倒置,现在ALT68AST51,是不是标志着肝功有所好转啊

艾如

谢谢！学习了！明白了很多。

菲菲2008

认真阅读了．．．

岁月蹉跎

又上一课

啊其其

学习了，非常感谢