中晚期肝癌的外科治疗

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杨甲梅

　　原发性肝癌(以下简称肝癌)严重威胁着人类的健康。而中晚期肝癌占肝癌患者的绝大多数，包括肿瘤直径／>5 cm者或合并血管、胆管癌栓者或治疗后复发或肝外转移者以及合并肝功能失代偿者，治疗后其较长期生存率仍然较低。

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[ 本帖最后由 dayang 于 2008-12-15 13:53 编辑 ]

sunnytraveller

中晚期肝癌的外科治疗
第二军医大学附属东方肝胆外科医院特需治疗科(200438)
杨甲梅 李叶晟
[关键词]  肝癌；外科治疗；中晚期
【中图分类号]R735．7  [文献标识码]c
[文章编号]1005-6483(2008)09-0579432
原发性肝癌(以下简称肝癌)严重威胁着人类的健康。而中晚期肝癌占肝癌患者的绝大多数，包括肿瘤直径≥5cm者或合并血管、胆管癌栓者或治疗后复发或肝外转移者以及合并肝
功能失代偿者，治疗后其较长期生存率仍然较低。1973年至1994年我院73例中晚期肝癌患者通过肝动脉化疗栓塞(TACE)、肝动脉结扎等治疗使肿瘤缩小后获得二期切除，5年生存率达61．5％。1999年至 2003年 6446例手术切除肝癌患者中414例通过综合治疗后进行二期切除，其5年生存率达 53．5％。2004年至2007年7805例肝癌手术切除后l、3年总体生存率为82．3％和 61．9％，维持在比较高的水平，5年生存率还在继续随访中。以上的数据表明，尽管中晚期肝癌患者的治疗后生存率有所提高，但远非令人满意，仍需进行不懈地探索。
中晚期肝癌的手术治疗主要指全身情况良好，心肺肾功能正常 ，肝功能为Child A级或经保肝治疗迅速好转达到 A级者主瘤可切除者为手术治疗指征；或肝功能失代偿，肝癌无肝外转移灶 ，无大血管癌栓为肝移植指征。
一、 肿瘤直径≥5 cm的手术治疗
手术切除仍是中晚期肝癌治疗的首选，而肿瘤直径≥5cm并非是手术的禁忌证。据2008年4月 12日国际肝胆胰协会中国分会第三届学术会议吴孟超报道，1999年至 2003年2763例肿瘤直径在5—10 cm的手术切除肝癌患者的术后 1、3、5年生存率为49％、31.9％和24．2％；而 1316例肿瘤直径≥10 cm的手术切除肝癌患者的术后 1、3、5年生存率为 36．6％、23．2％和 18．4％ 。
二、合并门静脉高压症的手术治疗
我国肝癌患者多有慢性肝病病史 ，病毒性肝炎到肝硬化再到肝癌的“三步曲”十分典型，故肝癌合并门静脉高压症并不少见。
1．原因：肝癌合并 门静脉高压的原因常见有肝炎后肝硬化。1960年至1996年我们报道的3932例手术切除的肝癌病例中，合并肝硬化者86.5％。其中，多数合并门静脉高压症。
少数患者在发生肝癌前就曾对门静脉高压症进行过手术治疗。另有部分患者为肿瘤压迫血管或是肿瘤侵入门静脉系统或肝静脉系统 ，使门静脉系统血液回流障碍 ，压力增高。少数也可以是肿瘤周围形成大量动静脉瘘 ，致门静脉压力升高。
2．手术治疗的适应证：在总的手术治疗指征条件下，如肿瘤局限于半肝而又无需行规则性半肝切除者，可考虑在行肝癌肝叶切除的同时，依据不同的情况选择不同的术式处理门静脉高压症。
3．手术方式的选择 ：①脾肿大、脾功能亢进 ：我们体会，在切除肝癌后仅行脾动脉结扎降低门静脉高压，术后短期内既可减轻脾功能亢进、改善凝血机能和增加残肝的动脉供血以利于肝功能恢复，又避免了不必要的手术创伤，有利于降低肝叶切除术后并发症的发生率。②巨脾和中度以下食管静脉曲张：可在切除肝癌后行脾切除和胃底 、贲门周围血管缝扎 ，以降低门静脉高压和减轻食管静脉曲张。肝创面的处理应尽量避免对拢缝合 ，以免损伤肝内门静脉和肝静脉血流而加重门静脉高压症。③中度以上食管和胃底静脉曲张：可在切除肝癌后行脾切除和门奇静脉断流术。我们主张采用尽可能靠近胃底的胃壁全层交锁缝合一圈后再行浆肌层间断缝合的简便断流术。这样可避免因切开胃腔而污染手术区，使创伤达到最小化，有利于患者术后顺利恢复，降低术后上消化道出血的发生率。
总之，对于肝癌合并门静脉高压症的手术治疗以有效治疗肝癌为原则。处理门静脉高压症的目的是为了确保肝癌治疗后的患者顺利恢复和降低肝癌肝切除后的并发症发生率及死
亡率。
三、合并癌栓的手术治疗
1．合并门静脉癌栓：肝癌合并门静脉癌栓发生率为62.2％ ～90％，是肝癌治疗中的主要难点之一，又是肝癌肝内播散及复发的重要因素，严重影响患者的预后。当肝癌侵及门静脉主干或第一级分支形成门静脉癌栓时 ，常被认为不宜行手术切除 ，既往对其多采用内科治疗或对症处理，大多数患者可在 2—3个月内死亡。近年来国内外的学者在治疗上进行了积极的探索 ，取得了一定进展。目前的研究结果表明手术切除肿瘤的同时清除门静脉癌栓可以显著提高患者的生存率，因此应采取积极的外科治疗。在切除肝癌后，经肝断面的门静脉断端取癌栓或直接切开有癌栓的门静脉进行取栓，优点是既切除肝癌组织，又清除癌栓，理论上可获得较好效果。但实际上癌栓有时难以清除干净 ，残留癌栓或微小栓子肝内播散而导致复发，远期疗效并不理想。因而单纯的手术治疗作为单一的治疗手段，在癌栓治疗的早期探索阶段应用较多。我们认为应采取手术为主的术后序贯治疗。为了尽可能清除癌栓 ，在切除肝癌后，通过肝切面的门静脉分支断端，用癌栓吸引器吸取癌栓吸净后，再用蒸馏水反复冲洗 、吸净；再解除肝门阻断放血冲洗 ；再次阻断肝门吸净门静脉内血液，直接 由该断端注人丝裂霉素5—10 mg，立即封闭门静脉断端，恢复血流。门静脉高压往往可立即得到缓解，甚至立即可见脾脏缩小、变软，肝脏变软转红 ，肝脏血液循环得以改善。再于门静脉系统血管置入化疗泵，术后1周内抗凝治疗，术后第3～4周经泵注入化疗药，开始门静脉第一疗程的化疗 ，结束后1个月再行TACE治疗。
2．合并胆管癌栓 ：肝癌伴胆管癌栓造成胆道梗阻而致黄疸的发生率为 l％ 一2％。肿瘤侵犯胆管系统，可能因胆管癌栓同时堵塞另一侧胆管的开口而引起梗阻性黄疸，或因胆管内出血、血凝块阻塞而引起相关临床表现。肝癌侵入胆管形成癌栓，造成阻塞性黄疸时，术前多难诊断。因此长期以来一直认为肝癌出现黄疸为手术禁忌，采用内科治疗而预后极差。随着影像技术的发展，胆管癌栓的诊断并不困难。因此如能切除肿瘤，清除癌栓再配合其他综合治疗，则能明显延长患者生命、提高生活质量。有报道显示，胆管癌栓并不影响预后，肝癌合并胆管癌栓术后 3年生存率达47％，5年生存率28％。我们也主张当肝癌伴胆管癌栓时，只要肿瘤有切除可能，应积极手术治疗。尤其对梗阻性黄疸，并非手术禁忌 ，若因肿瘤压迫或胆管癌栓阻塞所致，肿瘤切除后可解除梗阻，消除黄疸。待黄疸消退，肝功能基本恢复正常，再行术后辅助性TACE治疗，多数可获得较好疗效。
3．合并下腔静脉癌栓：肝癌侵入肝静脉内形成癌栓，可延伸到肝静脉和下腔静脉，甚至到达右心房，因此下腔静脉的癌栓多来自于肝癌侵入的肝静脉。以前人们认为合并下腔静
脉癌栓的肝癌预后极差，不宜采取手术治疗。近年来的临床观察表明，癌栓和肿瘤完全切除后的患者可获得较长期存活 ，但是手术治疗确有较大风险。李爱军等报道按以下手术方法
进行可确保手术安全：伴下腔静脉癌栓的肿瘤，主要还是应先切肝肿瘤，在肝创面上只剩下一根与肝肿瘤相连的粗大饱满含癌栓的肝静脉时，游离后暂不予切除结扎，分别将肝上、肝下的下腔静脉各预置的血管阻断带进行阻断或上阻断钳，然后在直视下切开肝静脉及相连的下腔静脉壁，将肿瘤和相连的癌栓一并移去 ，然后缝合血管壁。取出的癌栓最前端应如“子弹头”一样圆润、光滑，并有白色纤维化组织覆盖。若癌栓断裂，可用卵圆钳取出或癌栓吸引器吸出残留癌栓。

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四、术后复发肝癌的手术治疗
肝癌术后复发比较常见，我院曾报道 123例肝癌根治性切除术后再手术病例，从前后两次手术间隔期计算复发时间发现，术后复发有两种类型：近期(1～2年)复发率 68．3％，远期（2 —11年)复发率29.4％，再手术切除是提高手术疗效的有效措施之一。
1.再次肝切除术 ：对全身隋况良好，重要脏器能耐受手术，肝功能基本正常，病灶单发或 3个以下的复发肝癌患者，均应争取再次肝切除治疗。采用有限范围的肝段、亚段或局部肝切除。除无明显肝硬化者外，尽量不作规则性肝叶或半肝切除。对已行肝三叶、半肝切除或肝内型复发灶者只能行肿瘤剜除术 ，术后4～5周再行经肝动脉插管辅助化疗。而术后肝外转 移癌，除肺转移灶定期检查可较早发现外，其他部位转移灶早期难以发现。多数就医时已较晚，故手术疗效不如肝内复发灶。但肝外转移灶只要病灶尚局限，全身情况良好，也应争取手术切除。术后多数仍可获得理想疗效，缓解患者症状，提高生活质量，个别还有临床治愈的机会。罗祥基等报道 267例复发性肝癌再切除总的 1、3、5、10年生存率为93.4％、71％、43.3％和34.2％，第二次术后为81％,40.3％、19.4％和9％，第三次术后为77．5％、29．8％、13．2％和6．61％，中位生存时间为 44个月。其中肝内复发再切除组总的 1、3、5、1O年生存率为98.1%，72％,46.4％和17.7％，第二次术后为81.7％、42.2％、20％和
10％，19例第三次术后为78．3％、30．4％、13．0％和8．7％，中位生存时间为44个月；肝外转移再切除组总的 1 3 5 10年生存率为93.8％、64.9％、28.4％和11.2％，第二次术后为 80.4％、32％、16％和4.3％，13例第三次术后为76％、27.9％、l3.6％和o％。中位生存时间为43个月；肝内复发联合肝外转移切除组总的1、3、5、10年生存率为100．0％．72．7％、36．4％和0％。
2．微创治疗 ：有部分复发肝癌经各种治疗后肝 、肾功能往往已有不同程度损害，较难恢复，治疗难度较大。但只要复发灶局限，直径 <5 cm，在加强保肝的基础上选择某种微创治疗方法如肝动脉化疗栓塞术、射频 、微波固化 、氩氦刀等再联合肝癌靶向治疗 ，仍可达到控制肿瘤发展、延长患者生存期的目的
五、肝移植术
中晚期肝癌伴肝功能失代偿、无血管癌栓及肝外转移者肝移植疗效是肯定好的，但仍需综合考虑，慎重选用。部分患者术后复发肝癌的肝脏形态失常，实质与病灶已无法明显区
分，致肝局部治疗无法定位。有的患者肝动脉已闭塞，有的肝功能已严重失代偿，患者处于复发性肝癌和肝硬化终末期。对于这一类患者,只要复发性肝癌仍局限于肝 内，可以排除肝外转移和门静脉主干、腔静脉癌栓，还有唯一可选择的治疗就是施行原位肝移植术。我们曾对8例复发性难治性肝癌行肝移植治疗，结果显示与首次接受肝移植治疗的肝癌结果基本一
致，疗效满意，显著延长了复发肝癌患者的生存期。总之，手术治疗联合其他辅助治疗仍为中晚期肝癌的首选。合理的术式、术后辅助治疗并结合患者的意愿，才能使患者的利益得到最大的保障，并最大限度提高患者术后生存率。

Catherine_zg

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