中晚期肝癌的介入治疗

liver_GZ

　胡道予

　　
　　中晚期肝癌介入治疗包括经血管介入治疗和影像导向经皮穿刺病灶消融。血管介入治疗即经动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)。1975年，Goldstain首先创立了经导管肝动脉栓塞术(TAE)治疗肝脏恶性肿瘤。
随后，在Wallace，VP Chuang等人的不懈努力下，创立并发展了TACE，它已经成为中晚期肝癌介入治疗最为经典的方法。
　　　TACE术治疗肝癌的原理是肝肿瘤90％ 供血来自于肝动脉，10％来自于门静脉，而正常肝组织60％供血来自于门静脉
系统。肿瘤的血管床大多较为丰富，缺乏正常血管结构及枯否氏细胞，且肿瘤局部代谢功能失调，利于栓塞剂的沉积。栓塞
能明显减少肿瘤组织的血供，对于正常肝组织损害较小。TACE术适应中晚期肝癌，因各种原因不能手术切除或患者不愿
手术者，适应无肝肾功能严重障碍、肿瘤占据率小于70％者。

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dayang

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[ 本帖最后由 dayang 于 2008-12-15 13:52 编辑 ]

touzi369

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sunnytraveller

中晚期肝癌的介入治疗
华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科(430030)
胡道予
[关键词] 肝癌；  介入治疗；  经动脉化疗栓塞术
[中图分类号]R735．7  [文献标识码]c
[文章编号]1005-6483(2008)09-0581-02
中晚期肝癌介入治疗包括经血管介入治疗和影像导向经皮穿刺病灶消融。血管介入治疗即经动脉化疗栓塞术(tran—scatheter arterial chemoembolization，TACE)。1975年，Goldstain
首先创立了经导管肝动脉栓塞术 (TAE)治疗肝脏恶性肿瘤。随后，在Wallace，VP Chuang等人的不懈努力下,创立并发展了TACE，它已经成为中晚期肝癌介入治疗最为经典的方法。
TACE术治疗肝癌的原理是肝肿瘤90％供血来自于肝动脉，10％来自于门静脉，而正常肝组织60％供血来自于门静脉系统。肿瘤的血管床大多较为丰富，缺乏正常血管结构及枯否氏细胞，且肿瘤局部代谢功能失调，利于栓塞剂的沉积。栓塞能明显减少肿瘤组织的血供，对于正常肝组织损害较小。TACE术适应中晚期肝癌，因各种原因不能手术切除或患者不愿手术者，适应无肝肾功能严重障碍、肿瘤占据率小于 70％者。 肝癌手术前TACE可使肿瘤体积缩小而利于切除，TACE还可用于肝肿瘤术后的预防性介入治疗，术后肝动脉DSA发现残 存灶或复发灶即行常规 TACE，未发现复发灶，则小剂量TACE，以期达到早期发现和治疗小的残存灶和复发灶。
过去一度认为门静脉癌栓是TACE的禁忌证 ，现在普遍认为，门静脉主干瘤栓完全阻塞能否TACE需视肝门附近有无较丰富侧支循环、瘤体占肝脏体积百分比、肝功能状况及有无严重食管静脉曲张等酌定。但肝癌伴门静脉癌栓TACE的预后不尽理想。Nishimura等报道无门静脉癌栓肝癌 TACE的 l、2、3、4、5年生存率分别为 74％ 、47％、29％、18％和 10％；门静脉主干癌栓时分别为 20％、6％、3％、3％和 O％。门静脉癌栓处理可直接栓塞治疗；门静脉癌栓多为肝动脉供血，采用微导管TACE后CT扫描证实，癌栓内有碘油沉积。该方法可在一定程度上缩小癌栓或控制其发展。可加用放射治疗或采用经皮经肝门静脉插管或经皮经脾门静脉插管灌注化疗或门静脉内支架置放术。
肝癌合并静脉瘘的处理：肝癌合并门静脉瘘(AVF)严重影响了TACE的疗效，并加重门静脉高压和肝功能损害，可用微导管超选择插管越过 AVF瘘口，先行病灶TACE，然后再退管至瘘口附近钢圈栓塞瘘口或先行 AVF TAE，再行肿瘤 TACE。 如发现为肝动脉肝静脉瘘，则可于瘘口附近行多点、多次注射无水乙醇(PEI)闭塞瘘口，然后再行TACE。肝癌伴肺转移仍应把治疗重点放在肝脏 ，同时处理肺部转移灶。行支气管动脉和／或肺动脉灌注化疗，亦可经皮经右锁骨下静脉留置导管于肺总动脉，外接药盒连续灌注化疗。
小剂量TACE：传统TACE采取的方法是参照全身化疗用药的剂量 ，经动脉灌注联合化疗药物后再行栓塞术。但目前对于化疗方案的选择各家存在着一定的差异。同时化疗药物明显损害患者肝脏功能，降低生活质量和生存率。这可能因为：(1)局部化疗药物对非肿瘤肝组织的损害，导致术后约40％患者死于肝衰竭。(2)几乎所有的化疗药物都可通过不同的途径促发凋亡，TACE术中化疗药物会加重非肿瘤组织中的肝细胞凋亡。(3)研究发现，大剂量的化疗药物可加重肝硬化的程度，化疗药物损伤肝细胞直接刺激肝脏间质内的星形细胞增殖，合成胶原纤维，加重肝纤维化的程度。(4)TACE术后残存相对正常肝脏组织内存在一种较弱的肝组织再生 ，化疗药物会抑制这种再生。(5)肝癌是一种多基因的多发性疾病 ，肝癌组织对化疗药物并不敏感，单纯的化疗并不能提高患者的生存率。因多重耐药基因的存在，使得化疗药物难以起到正常抗肿瘤的作用。由此目前新的方法是减少化疗药物数量和剂量，仅经动脉栓塞单一小剂量化疗药和超液化碘油混合乳剂，必要时加少许明胶海绵颗粒，该方法称之为小剂量TACE。研究结果提示，小剂量TACE术后并发症明显低于常规剂量TACE

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组。降低TACE治疗费用的同时也减少了治疗并发症的费用。生存率没有明显差异，两组平均肿瘤复发间隔时间及复治频率基本相同，小剂量TACE组并没有因化疗剂量的减少而复治次数增加。
近年来，TACE技术广泛应用，其内涵在不断发展。
1．肝段或肝亚段栓塞术(segment embolization)：肿瘤区域其肿瘤血管常与门静脉局部小分支之间有吻合支，行肝节段或亚段栓塞时，超选择插管至肿瘤供血动脉 “过量”灌注碘油乳剂，局部压力增加使碘油乳剂通过上述吻合由动脉局部灌注至门静脉小分支，达到肿瘤供血动脉，门脉小分支“双重栓塞”的效果，增加肿瘤坏死率，从而提高 TACE疗效。
2．同轴微导管超选择插管技术：采用同轴微导管超选择插管技术，可以成功地到达靶血管行化疗和栓塞 ，即能有效地打击肿瘤，又保护了患者肝功能。同轴微导管的应用还可减少靶血管内膜损伤而导致的血管狭窄和闭塞，此并发症可能增加后续TACE的难度和降低疗效。
3．热化疗：即在介人治疗时注入热生理盐水 、热碘油等，利用热能协同TACE治疗术 ，达到提高疗效的目的。这是因为特定温度对肝癌细胞有杀伤作用，对抗癌药物有增敏作用。
4．基因治疗 ：是目前肿瘤研究的热点问题。它主要是通过导人抑癌基因或“敲除”癌基因等方法达到治疗目的。现在，有人通过导入p53基因治疗肿瘤。临床前的体内外研究证明，重组腺病毒介导的wt—p53基因(Ad—p53)能在肿瘤组织中高效表达，抑制肿瘤生长、诱导凋亡，以及增强肿瘤细胞对放化疗的敏感性。治疗没有明显的临床毒性反应及骨髓、肝、肾、心脏毒性。抗肿瘤血管生成基因治疗也是一种极为有前景的方法之一。 实体肿瘤的生长有赖于肿瘤新生血管的形成 ，抑制肿瘤血管形成被认为是治疗实体瘤最有希望的新方法之一。血管抑制因子 Endostatin作用于基因组结构相对稳定的血管内皮细胞 ，Ad—hEndo能显著抑制鸡胚新生血管形成，瘤内注射 Ad—hEndo能显著抑制人肝癌裸鼠移植瘤的生长。另外还有人尝试5一FU缓释微球、羟基磷灰石纳米粒子等新型栓塞剂。
5．病灶消融术：中晚期肝癌子灶或部分肿瘤栓塞剂沉积不良者可经皮消融。成功消融后的肿瘤复发率与手术切除相同，生存率也可能相当。但目前已有的消融技术均存在消融不完全的风险。直径<2 cm、2—3 cm和 3～5 cm的肿瘤，其有效率分别为 90％ 一100％、70％和50％。Child—Pugh分级为 A级、 肿瘤直径 <3 cm的患者，5年生存率可能高达50％。但该方法需要持续多次重复注射。射频消融其有效性与PEI相同，所需治疗次数少，直径 >2 cm的肿瘤较PEI更为有效。一次射频消融可以使88％一98％直径<3 cm的肿瘤或80％～90％直径3～5 cm的肿瘤坏死。低分化肿瘤或者包膜下肿瘤的射频消融可能增加腹腔种植的风险，此外胃肠道、大胆管或者大血管附近的肿瘤是射频消融的禁忌证。微波消融术与射频消融相比所需时间较少，但治疗次数多，激光消融所需操作时间更长，其风险与射频消融类似。冷冻术(快速降温使肿瘤内产生冰晶)的风险要比射频消融术更高，如引起肝破裂以及所谓的冷休克现象。临床病灶消融术多在超声或CT引导下完成，引导技术也在不断创新，如MR引导肝癌消融术具有多方位成像引导穿刺，可明确显示病变相邻的重要血管和神经，了解病变和相邻组织的特性；治疗时可显示被治疗组织的药物弥散、灌注和病变温度变化等功能性改变，有利于监控介入性治疗，且无放射性损害。缺点是成像速度相对较慢，费用较高。随着 MR硬软件的开发和各种磁场兼容性更好的器材发明，MtLI引导介入技书将得到进一步发展。此外新一代平板 DSA具备类 CT成像及多方位类 CT导向肿瘤穿刺功能，可引导各种局部消融治疗。
总之，中晚期肝癌介入治疗的发展趋向是多种介入方法的综合治疗和／或介入治疗与其他治疗方法结合。这些综合治疗和新仪器、新材料、新技术的开发与运用必将进一步提高中晚期肝癌介入治疗疗效。

memo2007

谢谢学习中。我父亲的主治医生给的普通化疗，与此，我心存疑虑。普通化疗不如介入化疗疗效好，为什么不介入化疗呢？

爸爸万岁

谢谢版主和各位战友提供资料。我也看了版主其他两篇《中晚期肝癌外科治疗》、《中晚期肝癌的射频治疗》。但我这方面知识教外行，请问版主，我父亲肝癌细胞已经转至骨头，他右臀下的坐骨这一部分疼痛已经很严重，右腿神经麻痹。而且他四年前是肝硬化，双肾囊肿。请版主指点哪中治疗适合？哪所医院较可信？

橙子红也

老帖新顶!