规范癌痛治疗 提高生存质量

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华中科技大学同济医学院附属同济医院      于世英

    在癌症治疗中，患者生存质量得到了越来越多的重视。癌痛规范化治疗，不仅可以直接缓解癌症患者的疼痛，而且还可以通过缓解疼痛显著提高患者的生活质量。应该看到，我国的癌痛规范化治疗工作已经取得了很大的进步，但同时也仍存在很多不足甚至误区。为此，《肿瘤周刊》从本期开始定期邀请国内相关领域专家，对癌痛规范化治疗进行全方位阐述和探讨。

    “规范癌痛治疗，改善生活质量”是中国抗癌协会2009年全国肿瘤防治宣传周的主题。这是进一步推动我国癌症疼痛规范化治疗的最好行动，也是回应国际疼痛研究学会（IASP）发起“世界镇痛年-抗击癌痛”的最好行动。

    癌痛规范化治疗

    癌痛规范化治疗的目标是为癌症患者提供高品质的止痛治疗，其技术核心是准确评估疼痛；正确选择止痛治疗方法，制定个体化止痛治疗方案；通过规范化止痛治疗，缓解癌症患者的躯体疼痛和身心痛苦。

    癌痛规范化评估强调主动询问癌症患者有无疼痛，数字化评估疼痛程度，全面动态评估疼痛及相关病情，详细了解疼痛加重或减轻的相关因素、疼痛治疗病史，评估患者心身状况及生活质量。建议应尽可能让癌症疼痛患者学会用0~10数字评分法，自我评估疼痛程度。目前国际上公认的疼痛多维度评估量表是简明疼痛评估量表（BPI）。

    癌痛规范化治疗 强调积极、持续、有效的止痛治疗，同时提供心理支持治疗，防治止痛治疗相关的不良反应。

    药物止痛治疗是许多癌症患者尤其是晚期患者的主要止痛治疗方法，甚至可能是唯一有可能耐受和获益的止痛治疗方法。其基本原则是WHO癌症三阶梯止痛治疗原则：首选口服或无创途径给药，按阶梯给药，按时给药，个体化给药，注意具体细节。

    癌痛规范化治疗强调个体化综合治疗。例如，对于恶性肿瘤骨转移所致的剧烈骨痛，药物止痛治疗常选择阿片类止痛药与非类固醇类抗炎药联合用药。对于伴有神经病理性疼痛的骨痛患者，尤其是伴有神经根损伤的患者，药物止痛治疗还应常规联合应用抗惊厥类或三环类抗抑郁药物等辅助药物。除药物止痛治疗之外，对骨转移疼痛还常规应用双膦酸盐治疗，根据病情选择姑息性放射治疗、抗肿瘤治疗、手术或支具等治疗。

    心理支持治疗也是癌症疼痛综合治疗的重要措施。癌症疼痛是复杂的心身疾病，要求肿瘤专科医师具备心身医学观念和知识。在临床止痛治疗决策及实施过程中，主动应用心理学基本技能，针对癌症疼痛患者的精神心理问题，给予支持性心理辅导治疗。对于伴有较严重心理因素导致的难治性癌痛患者，应该推荐寻求心理学专科医师帮助，进行心理学专科治疗。

    规范化癌痛治疗评价标准

    临床评价止痛疗效的基本标准包括：疼痛持续缓解，疼痛程度数字化评分（NRS评分）≤3，爆发性疼痛发作≤3次。当然，理想的止痛疗效最好是让患者不痛，让患者能无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。

    如何评价医疗单位是否实施了足够的癌痛止痛治疗，还是一个难题。美国退伍军人医院提出的疼痛规范化治疗评价标准值得借鉴。该评价标准主要有三点：主动询问病史及病历记录中是否包括主动询问疼痛及相关病史；对有疼痛叙述的患者，是否给予相应的诊断及止痛治疗医嘱；对出院的疼痛患者，是否给予相应的出院医嘱及处理建议。

    评价国家和地区的癌痛治疗水平，可采用WHO推荐的人均吗啡消耗量，因为吗啡是癌痛治疗的基本用药。据国际麻醉药品管制局(INCB)报告，中国推行WHO三阶梯止痛原则之前的吗啡每年消耗量仅4~6 kg，2007年吗啡消耗量已上升到640 kg。然而，中国的吗啡人均消耗量仅为0.49 mg，距离发达国家平均水平30.55 mg相去甚远，就算要达到世界吗啡消耗量中等起步水平的人均l mg，也需要将年医疗消耗量增至1300 kg。用药种类构成比也可以反映止痛治疗是否规范合理。我国人口占INCB统计人口的27.9%，但吗啡消耗量仅占全球医疗消耗量的0.8 %，可待因占2.7 %，哌替啶占17.0 %，芬太尼占0.5 %。

    深入推动癌痛规范化治疗

    尽管我国的癌痛规范化治疗工作已取得很大进步，但仍然有相当多的癌痛患者未得到足够的止痛治疗，障碍因素存在于医务人员、患者及家属、麻醉药品供应管理等三方面。其中癌症疼痛治疗知识不足、态度保守、“成瘾”恐惧、“忍痛”文化等依然是较普遍存在的问题。在国家麻醉药品供应与管理政策已提供充分保障的情况下，由于癌痛知识不足及态度过于保守，以致不少癌痛患者无法受惠。

    过去，推动癌症疼痛工作进步的成功经验是教育和宣传。今后，克服癌痛治疗障碍因素，深入推动癌痛规范治疗，还是需要加强宣传教育工作。在此建议：将癌痛治疗知识教育作为医学生和护理学生的必修课；癌痛教育作为肿瘤专科医生的继续教育必修课；落实麻醉处方资格培训；充分落实麻醉药品供应与管理的保障政策；加强社区医院、经济欠发达地区的癌痛宣传教育和麻醉药品供应工作。


   责任编辑 张小边

肿瘤 医学论坛报

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通过ASCO 2009看癌痛研究进展

第二军医大学附属长征医院     李睿 王杰军

    2009年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会已在美国奥兰多落下帷幕。在大会设置的“患者护理”这一环节，有数十项涉及癌痛的研究公布结果。大会收录的研究摘要中，涉及疼痛的研究论文多达200余篇。

    肿瘤治疗疗效评价仍应强调疼痛指标

    在大会涉及疼痛的研究中，大部分把疼痛作为评价抗肿瘤治疗疗效和不良反应的一项重要指标。除了有效率、生存期等传统指标外，疼痛是否减轻、生活质量是否提高已经成为评价抗肿瘤治疗疗效的重要因素。但是，临床医师和研究者是否真正认同肿瘤患者疼痛的减轻、生活质量的提高是抗肿瘤治疗的临床获益（Clinical Benefit）呢？

    众所周知，“临床获益”在1997年提出之时的初始定义是用于综合评价疼痛、功能状态和体重这三项指标。加拿大学者欧荷洛德尼（Ohorodnyk）等采用“以临床获益为研究终点”作为入选标准，检索了《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）在1997-2008年发表的所有Ⅰ～Ⅲ期临床试验，共检索出71项研究。其中，只有21项（30%）研究的“临床获益”概念以患者为中心，其定义为疼痛、功能状态、体重及其他疾病相关症状临床参数的改善；其余50项（70%）的这一概念则以肿瘤为中心，定义为客观的肿瘤变化获益，如完全缓解、部分缓解和疾病稳定等。

    该结果提示，“临床获益”这一概念仍然经常被用于描述客观的肿瘤变化，这一初始用于反映抗肿瘤治疗所带来的疼痛减轻、生活质量提高的概念，仍然在很多情况下被曲解。

    癌痛患者自评+医师评价有利于准确判断预后

    随着癌痛治疗指南的推广，临床医师已经接受了采信患者主诉并将患者自评结果作为指导止痛治疗依据的理念。然而，在某些晚期转移性肿瘤患者中，其对疼痛的自评和医师的评价往往不一致。此外，疼痛评价与预后是否存在相关性也不是非常明确。欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）的博顿利（Bottomley）等通过荟萃分析，探讨了患者症状自评与医师评价相比能否加强生存预测作用。

    该荟萃分析纳入了30项EORTC随机对照试验中疼痛（1214例）、疲劳（1237）、呕吐（824例）、恶心（1393例）、腹泻（815例）和便秘（751例）等6种症状的评价数据。结果表明，与单独采纳医师评价相比，患者自评的疲劳和便秘对生存的预测更加准确。在疼痛、疲劳、恶心、呕吐和便秘这5种症状中，综合采纳患者自评和医师评价，预测生存比单独医师评价更为准确。


   责任编辑 张小边

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