超量重复开药医保不予报销1
　　本报讯（

记者袁京）即日起，代开药者必须要持参保人本人身份证及社保卡；参保人超量开出的药品将不能报销；定点医院违规开药情形严重可取消医保资格。昨天，市人力社保局出台“史上最严厉”措施，警告、停卡、罚款等重拳出击打击骗保，并首次提出对举报属实者发放最高5000元的奖励。
　　近年来，本市医疗保障水平不断提高，特别是实现持卡就医实时结算后，仅去年一年就为群众减负医疗费92亿元。但在就医便利的同时，少数不法分子利用社保卡趁机骗保。截至目前，本市已对86名违规参保人员进行了停卡、费用追回等处理，对10家定点医院取消医保资格或解除协议。
　　市人力社保局昨天发布了《关于加强医疗保险费用管理有关问题的通知》，出台多项措施打击医保骗保行为，包括超量重复开药不报销，代开药须持患者身份证和社保卡，违规开药取消医院医保资格等。医保处处长蒋继元介绍，打击骗保是一项长效工作机制，将专设监督机构增配监督人员，维护参保人个人利益和基金安全。目前，医保信息监督审核系统已建成。打击的主要手段是通过该系统综合分析个人就医数据，包括在哪家医院就医，就医频次、看的什么病、开的什么药、哪个医生开的处方，处方中药品数量和结算金额等。对异常数据进行重点筛查，并交由监察部门进一步核查。
　　市民发现任何违规行为，可拨打举报电话，。其中，对单位造成社会保险基金损失的举报，按涉及金额的1％进行奖励；对个人造成社会保险基金损失的举报，按涉及金额的10％进行奖励；最高奖励5000元。
　　政策解读
　　代开药须持身份证及社保卡
　　老年人是看病就医的主要群体，考虑到他们慢性病多，长期需要服药，自己拿药不方便，子女代开药是人性化措施，医保部门并不会制止，但这一行为将予以规范。
　　蒋继元介绍，对参保人病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医院就医时，可由参保人员家属持患者社保卡、身份证和就医手册或相关诊断证明，到定点医院代开药品。也就是说，医生要见病开药，这三者缺一不可。
　　十类慢性病开药量最多一个月
　　据介绍，定点医院在参保人员就诊时，诊治医生应查验社保卡（暂未领卡的持《医保手册》），对冒名就医等违反医保规定的行为应及时予以制止。医生在诊疗过程中要查看参保人的病历，了解其历次就医情况，因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。
　　按照有关规定，开药量应按照急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量，行动不便的不超过2周量的规定执行。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。
　　重复超量开药服用期内不报销对于具有重复超量取药等违规行为的参保人员，市人力社保部门将通过区、县医保经办机构对该参保人下发《医疗保险告知书》，并将其重复超量取药的药品情况通知本市1800余家定点医院，在该参保人已开出的药品正常服用期内，如果再开这些药，医疗保险基金不予报销，全部自费。
　　同时，如果定点医院自身有重复超量开药等违规行为，或是未按要求采取管理措施所发生的医疗费用，医保基金不予支付。另外，还将对违规医院通报批评、黄牌警示、取消定点资格等行政处理，情节严重的通过媒体进行曝光。
　　各定点医院要按规定上传就医结算数据。凡是未建立医生工作站的定点医院必须要建站，明年起，未建站的医院将被取消定点资格。
　　骗保将被罚款和停用社保卡
　　个人发生骗保行为的，将处以个人骗取医保基金额度的1倍以上、3倍以下罚款；缴纳罚款费用后恢复医保待遇，但还将对该参保人员实施重点监督，限期三年。在此期间，参保人员的结算方式将改变，所发生的门诊、急诊、住院、门诊特殊病种医疗费用，全部由个人现金支付，医疗费一年一次到指定区县手工报销。
　　相关提醒
　　社保卡勿借其他人使用
　　市人力社保局提醒广大参保人员：在任何情况下，不要将自己的社保卡转借其他人使用，这种行为将被视作骗保行为，不仅个人医疗待遇受到影响，造成医保基金损失的将依法受到处罚。个人也要保管好社保卡，目前社保中心每周补卡量就达到近百张，社保卡如被不法分子冒用，本人的医疗待遇也同样受到影响。
　　相关链接
　　七种骗保行为要重点监督检查
　　1、伪造、涂改医疗保险票据、处方、病历、医疗文书的；
　　2、以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药的；
　　3、转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益的；
　　4、将本人的社会保障卡转借给他人使用，或者使用他人社会保障卡并发生医疗费用的；
　　5、冒名住院骗取医疗保险基金的；
　　6、享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格，未按规定到社会保险经办机构办理相关的变更、注销手续的；
　　7、经市级医疗保险管理部门认定的其他骗取医疗保险基金的行为。
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