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出借医保卡活人变“死人”1
　　

记者昨天从市人保局获悉，今年1－4月，本市医保监管部门与公安等部门联合，已先后查处医保违规违法案件达1336件，行政罚款1605万元，其中对个人行政罚款1305万元。
　　5月1日，《上海市基本医疗保险监督管理办法》开始实施。为了更好地让公众了解《医保监管办法》，本市医保监管部门昨天公布了一批骗取医保基金的违法违规典型案件。
　　活人变“死人”
　　在本市某三级医院住院治疗的安徽人许某，因肝癌病情加重，医治无效，于5月1日去世。家人为其办理死亡证明时，却遇到了麻烦，因为许某住院登记时用的是本市参保人员沈某的名字。病历上记录的是沈某死亡，许某家属却要求院方出具许某的死亡证明。
　　医生根据相关规定，拒绝了家属的要求。家属不得不承认许某为贪图少付医疗费用，借用了沈某的医保卡住院治疗。沈某一个大活人，因出借医保卡给他人使用，转眼间变成一个“死人”。为拿到死亡证明，许某家属只好到医保管理部门，请求更改医保就医记录，将沈某从“死人”变回活人。
　　市医保监督检查所查实后，依据本市医保有关规定，责令沈某退回因出借医保卡被冒用的医保基金3543元，并对其给予了行政罚款1000元。同时告诫医院，加强对就医参保人的医保卡信息核对工作，避免再次发生类似事件。
　　●案例点评《医保监管办法》明确规定冒用他人医疗保险凭证属于违规行为，应责令其退回相关医保费用，并可处以警告或100元以上2000元以下的罚款；情节严重的，处以2000元以上1万元以下的罚款，还可以改变其记账结算方式1至6个月。
　　疏忽犯下大错
　　今年4月底，本市医保部门在与经侦总队联合执法中，发现一张医保卡从2008年1月起至2011年3月，发生不属于本人看病的总费用共计元，而持卡人杨某对于医保卡长期出借给药贩的情况完全不知。
　　原来杨某身体不好，医保卡长期交给弟媳孙某保管。孙某以帮杨某代配药为由，长期将杨的医保卡借给药贩，并从中收取好处费。目前此案已移交公安机关。
　　●案例点评出借医保卡也属于违规行为，《医保监管办法》第十八条对个人违反医疗保险规定的行为作了明确规定，其中就包括将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用的行为。对违规人员应责令其退回相关医保费用，并可处警告或罚款，情节严重的，还可以改变其记账结算方式1至6个月。
　　医院伪造凭证
　　2010年3月，市医保监管部门接到举报，反映某医院存在严重违反医保规定的行为。经调查核实，这家医院多个科室擅自为尚未出院的参保病人办理虚假出院手续，并将其发生的住院医疗费用，通过冒用其亲属医保卡和伪造住院病史的方式结算，共发生违规结算43人次。另外还发现，这家医院2009年共发生不合理住院共676人次，违规结算医保费用达2586万元。
　　市人保局（市医保办）对这家医院予以全市通报批评，追回违规结算费用，行政罚款5万元。同时对违规的相关科室和医务人员暂停医保结算资格。
　　●案例点评“假出院”是典型的伪造病史记录结算医保费用的违规行为。《医保监管办法》第十七条明确“以伪造或者变造的病史记录、处方、账目、医疗费用单据、上传数据等，进行基本医疗保险费用结算的”属于严重违反医疗保险规定的行为，应当责令改正，追回相关医保费用，并可处以警告或3万元以上10万元以下的罚款。情节严重的，还应当中止其医保结算关系或取消其医保定点资格。
　　医生违规开药
　　去年5月25日，浦东新区六里派出所接到市民送来的一个无人认领的包裹。民警在清点包裹时，发现里面除了现金和其他物品外，还有14张本市参保人员的医保卡。值班民警意识到失主可能存在收购、租用医保卡的嫌疑，于是根据包裹里面的信息，联系上失主傅某。傅某无法说出包内医保卡

和用途，不得不承认收购租用医保卡配药贩卖的事实。
　　调查发现，2008年1月至2010年4月期间，傅某采用小恩小惠，按次或按月付费的方式，从他人处收集了44张医保卡，到多家定点医院通过代配药的方式大肆开药，再低价转卖给药贩子牟利，骗取医保基金近50万元。近日，傅某已被浦东新区法院以诈骗罪一审判处有期徒刑10年6个月，罚金2万元。
　　调查中发现，傅某超量配购的药品绝大多数都是两家定点医疗机构的三名医生开出的，药品价值少则五六万元，多则20多万元。这些医生完全无视诊疗常规和医保门诊就医管理规定，对傅某持多张医保卡就医开药的异常行为视而不见，在本应记录诊疗情况的就医记录册上未写一字，为傅某的骗保行为大开方便之门。调查显示，傅某曾一次持10张医保卡到上述一医生处开药，从挂号到结算不超过2分钟。日前，市卫生局、市医保办已分别对涉案的违规医务人员给予吊销医师执业资格、暂停医保结算资格等处罚。
　　《社会保险法》第八十七条明确规定：医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
　　●案例点评《医保监管办法》第二十条（对违反医疗保险规定行为的其他处理措施）规定，定点医疗机构的相关科室或工作人员严重违反基本医疗保险规定的，可暂停其基本医疗保险费用结算支付。
　　本市相关部门呼吁市民积极举报骗保贩药违法活动的线索。举报电话：
　　本报

记者鲁哲
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