文字实录叶荣森乙肝的预防和治疗1
　　叶荣森刚才徐院长做了一个很精彩的报告，我今天要讲的题目也是关于乙肝的，关于乙肝抗病毒的问题。在讲之前有一些题外话讲讲，今天是7月28日，第一个世界肝炎日。这个东西不是我们国家定的，我们国家也定过。今天这个7月28日是世界上定的。为什么要定这个肝炎日？实际上是两个因素，一个因素就是肝炎在全世界广泛的流行，病人很多，影响到人类的健康，所以要重视。不是我们一个国家的事情。这是第一个因素。
　　叶荣森第二个因素即使这么多人得了肝炎，肝硬化很多，但是大家对它的认识很欠缺，有的人对肝炎不认识，有的人对肝炎的认识不全面，有的人对肝炎的认识是片面的，有的人对肝炎的认识甚至是错误的。所以世界卫生组织要把7月28日定位为一个肝炎日，通过这个肝炎日活动让大家来重视肝炎，来了解肝炎，然后科学的防治肝炎。这个问题正好对我们国家情况是完全符合的。我们国家是一个肝炎大国，人数很多，所以大家要重视。
　　叶荣森第二点对肝炎的认识，我们有不少人人事部足，认识片面，甚至错误的认识。我前一段时间有空就上网，百度里面有一个回答一些人提出的问题——知道。我看了以后心情非常不好，我们搞了这么多年，做了这么多的宣传，健康教育所、媒体都在宣传，我们一些人，特别是年轻人对肝炎知识了解的确实不足。有些错误的认识我都不可理解。
　　叶荣森举一个例子给大家，有一个网友在上面说什么情况？生了一个小孩，可能开始没有奶，婆婆就请隔壁病房的妈妈给他喂了两口奶，事后了解这个妈妈是病毒携带者，他知道以后大发雷霆，把他家里人骂了狗血喷头不讲，最后一句话，看了我非常伤心，为什么会这么讲？他最后一句话我想大家都猜不到。要他这个给他小孩喂奶的妈妈和他全家不得好死，这是什么心态啊？大家想想看？喂两口奶，刚才徐院长讲了，这是通过血液传染乙肝病毒吃进去没有关系的，大便排出来的，只要嘴巴到肠道，这个过程没事的。
　　叶荣森这个人根据里面的文章，我还知道，这是一个医院的护士，医务工

作者。所以他对乙肝知识的了解差的这样程度，心态到了这样一个程度，我是不可理解的。我在网上了发了一个帖子我给他狠批了一顿。发了以后他反映怎么样，不看了。不管他了。所以这个问题对肝炎的认识太差了。所以要提高对肝炎的认识。这是第一个问题。
　　叶荣森另外要补充一个问题，刚才孙处长讲了一个问题，现在讲肝炎，大家的感念都是集中在乙型肝炎，这个是对的。为什么呢？在我国乙型肝炎是最多的，但是肝炎是一个名，不是一个病。肝炎是肝状炎症，四个字变成两个字，造成肝状炎症的很多。我举个例子给大家看看，一个长期大量的饮酒，究竟性肝炎，也是肝炎。第二个某些药物长期用中毒，药物性肝炎，什么是药物性肝炎呢？一般大家的概念是中药很安全的，没有副作用，但是我跟大家讲，我今年上半年在泰国参加亚太地区的一个肝炎会议，上面介绍了我们中国和东南亚一些国家，他们介绍中草药引起的肝炎，并不少见。这个问题大家也要当心。
　　叶荣森第三个我们现在越来越多的脂肪肝，脂肪肝如果到了一定程度，就是脂肪性肝炎，脂肪肝多到什么程度？上个礼拜我在重庆参加一个全国脂肪肝会议，上面北京有一个医院在卫生部指导下做了一个调查，北京东城区跟郊区的一个县进行了严格的抽样调查，这个是按照统计学的调查非常严格，查了几千个人，最后的结果脂肪肝发病率大家猜猜是多少？34。所以这个发病率相当高相当高的，这个也是一个肝炎的类型。
　　叶荣森丙肝我简单讲讲，大家都知道乙肝，乙肝很坏，丙肝比乙肝更坏，坏在几个方面？慢性化的程度比乙肝高，刚才我们徐院长讲感染以后多少人转成慢性肝炎，多少转成肝癌。急性丙肝转到慢性丙肝50—70。第二个丙肝没有携带者，我们乙肝有携带者。第三丙肝病人发生肝硬化的时间比乙肝要短。乙肝感染基本上，小时候感染一般来讲，有的人早、有的人晚。一般来讲40年，所以我们乙肝里面40岁作为一个时间点，丙肝多少年？20年，20年就可以形成丙肝。
　　叶荣森而且丙肝发生肝癌的机会很大，但是反过来过来讲，丙肝的治疗效果比乙肝好，现在干扰素加利巴韦林治疗比乙肝好，最后治疗的效果丙肝是可以治愈的，乙肝不敢讲治愈。丙肝是可以治愈的，而且治愈率可以高到70—80。这是丙肝的情况，简单讲讲。
　　叶荣森下面我接着讲关于乙肝。乙肝的治疗，刚才许院长讲了，要保肝、要纤维化、要接种疫苗，要抗病毒，其中抗病毒是最关键的。为什么要抗病毒、怎么抗？大家了解一下。我们估计在座的不大会有病人，但是要了解一下，你们周围人可能有这个情况，因为在这个治疗上面也有很多的问题。
　　叶荣森这个情况刚才徐院长讲了，现在最新的统计我国乙肝携带者，刚才徐院长讲的是909，因为使用疫苗以后，718，到2010年要达到7，现在还差一点点。但是我们国家人口基数大，718也要将近一亿人。现在现有的病人还有2000万。大家想想这2000万是什么概念？上海市多少人口。每年大约有35万人死于乙肝或者乙肝相关的病。所以这个病对健康影响是很大的。
　　叶荣森这个简单说一下乙肝的危害，从几个方面，一个是对个人，健康受到影响，劳动力下降，影响就业、影响工作、学习，有的演变成重症肝炎，重症肝炎到现在为止，科学已经很发达了，但是它的死亡率还是在70—80，一旦发生重症肝炎那是非常危险的。
　　叶荣森有一部分人要转变成肝硬化，刚才讲肝硬化有代偿性、失代偿性。我这里讲了出现腹水、肝肾综合征、感染、肝昏迷、上消息到出血等发发正，危机生命，这是肝硬化后期。还有转为肝癌，还有心理压力，这个简单讲一下，慢性乙肝的病人心理压力非常大的，他有各方面的因素，我可以再举一个例子，大到什么程度？
　　叶荣森有一个小伙子大概17、18岁，他也是在网上，检查阳性，其他还没有检查过，肝功能好不好，估计没有什么问题，小伙子。就是阳性了。他说我听人家说乙肝是治不好的，我不如死了。其他的网民都在劝他，我不劝他，我把他骂了一顿，17、18岁的小伙子，8、9点的朝阳，事情还没有搞清楚，就一个阳性就想死想活，太差了。他回了，说我看来是该骂一骂了，骂一骂就清醒了。他的心理压力从社会上、各方面的压力非常大。
　　叶荣森乙肝后的肝硬化，如果是代偿性的，这还比较好，还没有出现严重的并发症，转变成失代偿的要3—4，肝癌的发生率没有大概也是3—5，如果5年的话要达到15。大家想想看15是什么概念。中国的肝癌目前80跟乙肝相关，所以乙肝的预防非常重要。得了肝癌事情的处理上，难度不是一级两级就可以过去的。这个情况我们国家跟欧美不一样，欧美主要是丙肝。乙肝没有我们多。
　　叶荣森这里顺便讲一下，我们有一些病人，老是看不好，想到美国去治疗，我说可以啊，你有钱就去，有条件你就去。但是有一点，美国的乙肝比我们国家的乙肝要少得多，他们医生见到的病人比我们的医生要见少得多，他们专家见到的病人。美国的药是好的，我们现在抗病毒的药都是外国的，都是他们发明的。但是他们医生的经验，看病的病人多，肯定比不过我们中国人。这一点可以保证。大家要相信这一点。所以有的事情不要迷信。
　　叶荣森对家庭，对传染给家人、传染给子女，经济负担加重，治疗要花费钱，上海还好，有很多人都有医保，医保自己也要花钱。农村里面是全费的，负担很重的，有的药一个也就要千把块钱，这个就要考虑一下了。心理压力，不仅个人有，家庭也有。对社会也存在问题。潜在的传染源，乙肝是传染病，可以向社会传播的。影响人际关系，所以有很多病人来治疗以后，这个药不敢带到单位去吃，让单位人知道了，大家都不跟我一起玩了，消耗大量的医疗资源。
　　叶荣森所以总的来说，乙肝要积极治疗，这是一个概念。第二个概念要治疗就要规范的治疗。因为乙肝感染以后各种人的情况是不一样的，所以病人情况千变万化，不能一刀切，大家都是这样治疗，如果大家都是这样治疗，很简单了，你到药店自己买点药吃吃就算了，也不要这个医生了。病情不一样、感染时间不一样、年龄不一样，等等治疗都不一样，所以一定治疗一定要规范。
　　叶荣森在在治疗当中有很多不规范的，我带了一份新闻晚报，大家星期一可以去看，我们国家2011年乙型肝炎高峰论坛，上面有我们国家一个院士叫张辉，张辉院士发表论文，就现在目前来讲很多治疗还不规范，不规范的治疗后果很严重。
　　叶荣森现在慢性肝炎当中不规范的治疗有哪些？一个是该治不治，主要是讲抗病毒。什么情况下应该该治的，种种原因不治。有的经济情况，没有钱治。现在我们国家医疗还达不到全民医保、全民免费，自己要花钱花不起，没有办法，医生不可能每天免费给你送药，不可能。
　　叶荣森有相当一部分是概念上的问题，我有一个朋友是什么情况呢？他自己知道是慢性乙肝，据他自己说他有一个医生朋友，告诉他乙肝治不好，你不要去治。白花钱。所以他很听话，他不治，每年检查一次，检查结果总归转氨酶高一点，也不是很高。自己感觉也蛮好，所以照样喝酒、打牌，最后到我这里，一看脸色不对了，肚子上一摸，有拳头大的一个块，超一做，我说你不要在我们这里看了，我们这里看不了你这个病了。跑到中山，中山医院一看，手术不能做了，做一个介入。他过了一段时间来看我，做了介入以后不理想，每天发烧，以后再也没里看我，可能也见不到我了。所以这个该治不治。是不是医生朋友给他讲的时候我不知道。这就是一个典型的例子。
　　叶荣森第二不该治乱治，这个情况也很多，有的是现在治疗效果不好的。现在这个情况很多。最典型的一个例子，什么情况，这个病人表面抗体阳性，也就是说小孩子打疫苗目前就是要抗体阳性，抗体阳性就有保护作用。
　　叶荣森有的人他感染以后，不生病也可以自身产生抗体，我就有抗体，我没打过疫苗，这种情况是最好的结果了。不需要任何治疗、不需要任何处理，不需要吃任何药，完全是正常的。但是有的病人说我不是肝炎吗？我跟他讲你不是肝炎，你不需要治疗。讲了半天一个病人起码讲了半个小时。到最后说你这个医生很奇怪，我要治病你不给我治。不需要的。如果你跑到另外一些医院，咱们实事求是讲，你要治也可以的。为什么？我赚钱不好啊。这个不需要的。
　　叶荣森还有一个过度用药，肝炎要治疗，肝炎药不要太多，为什么？我们所有吃下去的东西，都要经过肝脏代谢，很多药进去，肝脏本身就不大好，加重它的负担。不规范治疗的原因，医生的因素，不熟悉，可能不是我们专科医生，也可能是外科医生或者干什么的，不了解情况。
　　叶荣森第二个情况就是经济因素驱动，过度治疗或者说不该治的乱治，往往是经济因素，当然有的病人自己不了解这个情况，作为医生来进，很大的就是经济因素驱动。病人来讲，有的是有了病以后到处乱投医，我有两个医生，乙肝的病人，很有钱，他是什么呢？什么药出来用什么药，我一会讲抗病毒的药现在有5、6个，过两天出来一个，出来以后再用一个，新的又出来一个又再用一个，用到最后这些药全部都没有效果。所以这个不规范治疗害处很大。
　　叶荣森不规范治涝的危害，一个是贻误病情，早一点治疗就没有这个问题了。第二个加重病情，轻的变成重的，浪费钱，不需要治疗的，就白花钱了。前两个礼拜，也是一个病人，一个女病人，跟前面刚才讲的个病人差不多，表面抗体阳性，但是他后面一个小尾巴还有，就是新抗体也是阳性，所以在某一个医院，说你这个肝炎很重啊，肝功能是正常的，要治疗，他一个多月花了2万多块钱。
　　叶荣森到我这里一看，我说一个你马上复查一下，结果复查以后还是这个结果，我说你相信我，什么药都不要吃，什么治疗都不要用。你这2万块钱就散花了学费，得了教训。如果你原来到我这里来治疗的，你有这2万块钱，我劝你捐给希望工程，可能人家还感谢你一下。现在你这2万块钱花算什么名堂呢。药用了一大堆，还好吃了这么多药，肝功能还没有吃坏掉，这个钱真的花得很冤枉。
　　叶荣森结合到正题，该怎么样治疗？这里有一个目标，慢性乙型肝炎治疗的总体目标，这是我们国家2010年出的一个慢性乙肝防治指南，里面定下来的。跟我们徐院长讲的总体目标稍微有点差别，最大限度的长期抑制，原来有一个清除，徐院长那个图，病毒是在干细胞的核里面，要把这个病毒从干细胞的核里面拿出来非常困难，所以现在暂时不提这个要求了，长期抑制，让它不要复制，这个复制是什么概念？复制就是通俗一点讲就是繁殖，一个变2个，2个变4个，4个变8个，抑制就是不让它繁殖，乖乖的待在这里。
　　叶荣森这样就减轻肝细胞炎症坏死，延缓和减少，不是说完全没有，肝硬化、失代偿、肝癌及其并发症的发生，还有对病人来讲改善生活质量。身体好了，基本上健康、正常的生活，这个就是达到目标了。现在有一些媒体，不是说媒体，宣传，以前是铺天盖地，现在国家政府控制了，政府部门监管了，不准乱做，但是网上还是有。包治乙肝，我跟大家说，治病没有包的，不要说乙肝，就是其他病，我跟病人也是这样说，没有包的，感冒能不能治，你包治？你治一百个一百个好，治一千个你能包一千个好。不一定。
　　叶荣森我给大家举一个例子，我们医院有一个老主任，姓郭的，年纪大了80多岁，就是感冒，最后转到肺炎，最后不幸去世了。你说感冒包好吗？其他的病，任何病可以跟大家这样说，没有包的。讲包好的，我可以这样讲，必定是骗子。
　　叶荣森还有一个大小三阳都转移，这个大家都可以看到，没有的，没有这回事。全世界的指南都没有讲大小三阳都转移，都没有的。他讲大小三阳都转移，骗人的。有的还讲治不好退钱。有的你看他退钱是怎么退的，检查一定要到他那里去检查，其他医院检查不算数，这是什么问题？大家一想就明白了。东北有的地方打官司就是这个事情。
　　叶荣森治疗的内容刚才讲了四项基本原则，保肝、抗纤维化、免疫。为什么要抗病毒，就是病毒持续的存在和不断复制是导致病情进展的关键。这是有道理的，有一个报告，全世界都非常有名，为什么呢？他观察了13年，这个时间很长，在一个社区里面，观察了13年。有的人病毒高的，有的人病毒低，就是病毒是阳性和阴性的，病毒高的可以测到的，都是阳性的，都是表面抗原阳性的情况，但是有的人病毒是阳性，有的人病毒是阴性。肝硬化和肝癌在13年里面相差几十倍。所以我们现在的目标就是首先要把这个，乙肝病毒的载量降下来。
　　叶荣森另外一个是什么时间治疗最合适。刚才讲了不是每一个阳性的病人，表面抗原阳性的病人，都合适在现在、在当时就治疗，不是这样的，有一些人是可以暂时不治疗，可以观察的，应该怎么治疗。这个我们国家有指南的，全国统一的，应该这样来治疗。
　　叶荣森一个就是病毒定量大于4次方到5次方。第二个就是转氨酶要大于2倍正常值，我们一般医院的正常值是40，但是有的医院不一样，所以没有定具体指标，大于2倍。这是第二个。如果转氨酶小于2倍，高是高了一点，但是小于2倍，这种情况下最好要做一个肝活检，如果有中度的或者纤维化，这个时候也要抗病毒。这种情况下抗病毒治疗的效果是最好。
　　叶荣森另外一个转氨酶大于正常，或者小于2倍，但是年龄大于40岁，这个情况下也可以抗病毒，不一定要做肝活检。第三个是肝功能正常，但是年龄大于40岁，但是肝组织也是有炎症坏死的，也要抗病毒，转氨酶正常、肝功能很好，但是肝脏里面有问题，还是要抗病毒。所以这些情况都要进行抗病毒。
　　叶荣森第四个有疾病进展的证据，转氨酶正常的，但是有疾病进展，比如说脾脏肿大，要做肝活检。最后一个就是肝硬化。不管是代偿性的，还是失代偿性的，只要是肝硬化，无论是肝功能正常还是不正常，只要查出病毒来就要抗病毒。这都是很明确的。
　　叶荣森肝功能持续正常，一年里面查2次、3次都是正常的，而且是年纪比较轻，40岁以下。这样的病人是乙肝病毒携带者，可以暂时不进行抗病毒治疗，但是需要定期复查，一般3到6个月都要复查，如果有变化就要进行治疗。
　　叶荣森用什么药最好？有一个原则，大家看看，没有最好，网上或者说平时的病人说，我有钱，你给我用最好的药，我告诉他没有最好的药，只有相对某一方面比较好。没有特效药。我们肝炎治疗的药很多，传染病医院专门治疗肝炎，药房里面都是治疗肝炎的药，抗病毒的药也有好几种，我可以告诉大家一个概念，治病的药品种越多，说明这些药效果都不太好。如果这个药效果特别好，特效药只要一种就够了。其他药都不需要。大家都知道，年纪大的人可能都知道，结核病、肺病，肺病的用药很简单，链霉素，现在稍微多一点也就是这个药，药房里面没有那么多药。各有优略、个体选用。
　　叶荣森简单跟大家介绍一下有那些有哪些药。现在抗乙肝病毒的两大类，6种药。一类是干扰素，干扰素是打针的，干扰素里面有两种，一种是普通干扰素，一种是聚以二醇干扰素。还有一种长效干扰素，一个礼拜打一次。普通干扰素就是隔天打。口服的药，现在在我们国家上市的四种，一个是拉米夫定，或者说叫贺普汀，一个是阿德福韦，一个是恩替卡韦，一个是替比夫定，替诺夫韦，现在这个在我们国家还没有，在国外才有。
　　叶荣森另外一个这些药物的评价，干扰素，干扰素的效果不错的。这个时间的关系就不讲了。疗程相对固定，长效干扰素一般是一年，不大容易反复，一年就停了。这个药最适合什么人用？最适合年轻的女同志用，要准备近几年生孩子，就用这个药。停掉以后没有关系。不像口服的药很麻烦。
　　叶荣森它有一个缺点，又要打针，一个副作用比较多。如果有一些严重的副作用就打不下去了。有一些情况还不能打，怀孕的时候不能打，怀孕前可以。拉米夫定，后面这几个药就不详细讲了，口服的，各有利弊，根据情况用。
　　叶荣森用药选好了，要用多长时间？现在这个问题又来了，有些病人听了以后，说这个要终身用药，我不敢用，是不是要终身用？还是要用多长时间？现在我们国家也有一个指导性的意见。普通干扰素6个月，长效干扰素一年，或者更长一点时间，延长可以的。但是短了不行。口服的药在这里讲也是可以停药的，不一定要终身用，所以这个问题大家可以宣传。
　　叶荣森有些病人很害怕的，要终身用药，实际上有些药终身用药也没有关系，高血压都终身用药。这个药要长期用，但是不会终身药，达到一定的指标可以停的。基本上达到什么指标呢？肝功能正常，病毒量降到检测不到，如果原来是大三阳的变成小三阳，这种情况下巩固一段时间，一年这个时候就可以停药了。终身用药只有一种情况，就是失代偿肝硬化，已经出现腹水了，基本上要终身用药。
　　叶荣森代偿性的肝硬化，刚才讲了不论是代偿性代偿失代偿性都要长期用药。这里讲的还是长期用药，实际上是终身用药。反过来讲，即使是代偿性肝硬化，用了以后对他也有好处，可以改善他的病情。
　　叶荣森再一个问题就是大家很关心的问题，乙肝究竟能不能治好？这里面我就要反问一个问题，你治好的标准是什么？有人搞不清楚，治和就治好，这个是有标准的。有的说大小三阳都要转移，这个都不是标准。我刚才讲了达到前面的目标，肝功能正常，检测如果大三阳转成小三阳，如果能够保持这个在我们讲，基本上可以说是治好。
　　叶荣森2010年欧洲肝病会有一个意见，基本的疗效，抗病毒基本上要达到一个目标，那就是说目标的低检测值，没有规定低到国家，因为各个国家的情况是不一样的，但是至少要小于一千，比如说我们医院可以查到500，有很多医院查到1000，有的医院可以查到20，当然越低越好。第二个就是满意疗效就是大三阳转到小三阳。第三个就是理想的疗效，那是什么呢？表面抗原转阴，这种情况就是基本上病毒清除。
　　叶荣森临床上基本可以认为是最接近治愈。这种情况是理想的，理想当然很难了，共产主义是我们的理想，那很难达到。这个理想疗效也很难，但是可以达到。一部分人可以达到。用长效干扰素的一年以后大概有10不到的人可以达到。刚才讲有一个叫恩替卡韦，美国有一个认知疗，每年有5可以达到。所以这个问题是可以达到的，但是比例比较少。
　　叶荣森在治疗当中还有一个问题，发生耐药怎么办？用药以后情况不好了，这种情况有的。有些病人也因为这个问题不想治疗。耐药里面有一个认识，就是耐药是必然的，只是比例不同。在这几个药里面拉米夫定是最高的，一年的耐药率就可以达到15，恩替卡韦是最低的，5年12，这个比例不一样。实际上耐药很好理解。以前打蚊子，六六粉，六六粉后来就不行了，又用敌敌畏，然后又不行了，蚊子适应了。
　　叶荣森以前治疗扁桃体发言，青霉素，40万就行了，40万不行，80万，80万不行120万，现在青霉素不行了。也是耐药。病毒也是一样的，它经过治疗以后适应这个环境了也要耐药，这个比例不一样。所以这是一个问题。
　　叶荣森第二个问题就是耐药以后我们还是有措施，一个是用药的时候选低耐药的药物，比如说恩替卡韦这个药，经济条件允许了，这个药就贵一点。一个月大概一千块多一点，现在国产的药便宜了。另外一个如果发现耐药还可以换药，换成还没有耐药的药加上去，还是可以采取的。不要因为耐药而放弃治疗或者不敢治疗。
　　叶荣森最后的情况就是治疗乙型肝炎，这十几年来确实已经有很大的进展，特别是规范化、个体化、优化治疗以后，成千上万的乙型肝炎患者收到成效，这是实际情况，这是有效的，但是现在还没有找到完全能够清除乙肝病毒的药物，我们相信随着科学的发展，这个问题会逐步的解决。乙肝最后还是会被我们人类所战胜。好的，今天就讲到这里。谢谢大家。欢迎发表

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